20180906报名分析双眼内斜术后

瑶瑶妈

汤医生，你好。我女儿今年8岁半了。1岁多的时候就发现看近有点内斜，也可能更早。当时没在意。一直到了5岁半2015年8月23日才去宜昌市爱尔看的医生。医生说双眼位不正，右眼注视，左眼约+15。慢散。点6天，1天1次。
2015年8月29日检查:
OD: +2.25DS-1.00DC×15→0.9+
OS :+2.50DS-0.75DC×170→0.2-
配镜: OD: +1.75DS-1.00DC×15
          OS :+2.50DS-0.75DC×170
戴镜右眼遮盖5:1。穿珠拼图。
2015年12月5日检查:
戴镜眼位较前无明显变化。   
裸眼视力:R:1.0-    L:0.2
戴镜视力:R:1.0-    L:0.25
快散:OD: +1.50DS-0.50DC×15→0.9+
OS :+2.75DS-0.50DC×170→0.4-
镜方不变。训练同前。
2016年7月10日
裸眼视力:R:1.0    L:0.4戴镜视力未写。
双眼位不正，左眼内下→中约+10度，右眼注视，戴镜斜视位无变化。
快散:OD: +1.00DS-0.50DC×20＝1.0
OS :+2.25DS-0.50DC×170＝0.8+
镜片损坏配镜: OD: +1.00DS-0.50DC×20
                         OS :+2.00DS-0.50DC×170
遮盖6:1。关于这次配镜，我记得是因为左眼镜片损坏，只配了左眼， 右眼镜片未换。
2016年12月31日
裸眼视力:R:1.0    L:0.8
戴镜视力:R:1.0    L:0.8
快散:OD: +1.00DS-0.50DC×20＝1.0
OS :+2.25DS-0.50DC×170＝1.0
遮盖3:1
同视机:I级:10‘画片:自角+5°，他角+8°
II级:10‘画片:-6°—+8°
III级:10‘画片:有
同视机忘记是散瞳前还是散瞳后了。
2017年7月9日
裸眼视力:R:1.0    L:0.8
戴镜视力:R:1.0    L:1.0
快散:OD: +1.00DS-0.50DC×15＝1.0
OS :+2.25DS-0.50DC×165＝1.0
这次不是同一个医生，说是双 眼交替性内斜+15，双 眼共转性内斜，屈光不正。
这个医生说可以摘镜了，斜视需要手术，未说其它。当时也是我对眼科知识没有了解，手术没有执行，摘镜倒是执行了。哎！耽误了孩子，后悔莫及。摘镜一年后。
2018年7月11 日
双 眼交替性内斜+15，双 眼共转性内斜，屈光不正。
裸眼视力:R:1.0    L:0.2
戴镜视力:R:1.0    L:0.25
快散:OD: +1.50DS-0.50DC×20＝1.0
OS :+2.00DS-0.50DC×165＝0.4+
同视机:I级重合点:自角+12°，他角+17°
II级融合:有，融点+10°范围-5°—+5°
III级立体视:有
这时我才意识到问题了，换了一个视光学中心检查。
2018年7月13日眼视光中心
四孔灯:裸:1一3米二红，40厘米:二红三绿。
戴镜:5米看不清，4米二红，3米一40厘米二红二绿。
结论:屈光不正，双眼复性远视散光。
左眼斜视性弱视。
配镜按爱尔散瞳配的，左右各欠矫50。
干预方案:健眼全遮盖。做训练:左眼光刷红闪精细训练。周边融合，同时视，立体视。
之前没勾划注视性质项目，我问了之后勾选的旁中心注视。在我的一再要求下，用检眼镜看了注视性质，说右眼中心注视，左眼旁中心5度。这样训练一个月后。测得戴镜视力R1.5  L0.8。后来于2018年8月17日到武汉普瑞做的斜视手术。
术前测斜视度时听医生说视近60个棱镜度，视远30个棱镜度。当时还查了线状镜，术前一点一线，术后偶尔两线交叉，我问了孩子，说是点在线交叉处。
术后咨询过汤医生，建议做同视机训练。目前同视机的老虎能装进笼子了，两镜筒指针差不多都是指向0。但是画片中间的点还是左右跳动，不能重合。凭我们眼睛看，孩子右眼还是往内斜。但交替遮盖有时动有时又不动。我真是搞晕了。这个月十几号要复查配镜了。换荷叶和青蛙画片时，孩子说点重合时，我看了下还没有重合，上下还有距离，偶尔说荷叶部分或者青蛙不见。昨天还试了老鼠梯子画片，老鼠左右两边跳。问个题外话，荷叶和青蛙的画片，点重合时青蛙在荷叶杆处边缘，青蛙在荷叶上时，点不重合，是什么问题？我没有斜视。
目前想问汤医生的是:
1:做同视机训练时，是放在他觉斜视角还是0位？ 术后还未检测同视机，不知道他觉多少。
2:孩子是中心凹抑制吗？目前情况选哪对画片训练？一次训练多长时间，一天几次？
3:上下斜视会影响视功能恢复吗？有什么办法训练上下斜视吗？
4:同视机两镜筒都放在0位，孩子说往左看一点就重合了，往右一点就没有重合。这是什么情况？
5:除了同视机还做其它训练吗。视功能有希望建立吗？孩子的眼睛情况重点就是斜视问题吗？

t969141

家长，你好！
    先说一下你训练“荷叶-青蛙”画片时遇到的问题。
    这套画片是同时视3度视角的图，正常左下方红点重合的时候，青蛙会在荷叶正中央。你感觉红点重合是青蛙在荷叶边缘，推测是瞳距没有调整好或者眼睛没有贴紧目镜筒，两眼通过目镜周边观看图片，棱镜效应导致的位移。家用仪的结构相对简单，目镜片直径也小，确实有这些问题。
   

同视机画片

    孩子的弱视治疗比较及时，因为第一阶段的斜视没有矫正，停止戴镜和遮盖后，左眼弱视复发。不过这类情况，再次启动弱视治疗后，达到原来最佳矫正视力水平比初次治疗要容易。

    以下根据你家宝宝病情，做以分析：
    1:做同视机训练时，是放在他觉斜视角还是0位？ 术后还未检测同视机，不知道他觉多少。    因为家用同视机做不了他觉斜视角检查。建议到眼科先明确一下主觉和他觉斜视角，明确一下是否是异常视网膜对应关系（线状镜检查结果还需要图示出来才有参考意义，如果两线交叉且光点在线交叉点上，应该是正常视网膜对应关系），正常视网膜对应关系的话，在他觉斜视角上训练。
    从出院小结描述看，孩子术后基本正位（可能有间歇性内斜或者小角度内斜），他觉斜视角=主觉斜视角。
    家用仪可以测主觉斜视角，如果明确是正常视网膜对应关系，就可以在主觉斜视角上训练同时视功能。

    2:孩子是中心凹抑制吗？目前情况选哪对画片训练？一次训练多长时间，一天几次？
    病历上记录术前四孔灯是N5D5，即远近都能看到5点，提示没有中心抑制。画片可以选择1度画片了。
    双眼视功能训练每次不要少于10分钟，以孩子眼睛不感觉疲劳酸胀为度。一般一天训练2-3次为好。

    3:上下斜视会影响视功能恢复吗？有什么办法训练上下斜视吗？
    垂直斜视还没有很好的训练方法，只能通过手术或者棱镜解决。你孩子垂直斜视不大，暂不使用棱镜训练，如果融合建立困难，再考虑配棱镜。

    4:同视机两镜筒都放在0位，孩子说往左看一点就重合了，往右一点就没有重合。这是什么情况？
    这个还需要结合目前的眼位和眼球运动判断。推测孩子的第二眼位时左眼内转力量不足，如果未来斜视没有发生回退，这些在进行到融合训练后会有改善。最主要还是关注第一眼位（正前方注视）时的双眼视功能，手术也主要解决的是第一眼位。

    5:除了同视机还做其它训练吗。视功能有希望建立吗？孩子的眼睛情况重点就是斜视问题吗？

    同视机训练就好。如果差眼戴镜视力刚刚达标，建议每天加做一些精细直接增视训练，做以巩固。没有形成稳定融合前，差眼视力还是比较容易回退的。
    现在的治疗重点是建立融合和立体视。之前的融合和立体视功能检查结果（术前）比较可疑。

瑶瑶妈

感谢汤医生分析解答，使用三张融合画片都能重合，就是不知道融合范围多少。过几天去复查，然后再来请教汤医生。非常感谢！