一个动眼神经麻痹合并弱视的孩子

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这是一个3岁半孩子家长在爱问医生上向我提交的咨询。
孩子出生一个多月就出现了外斜视。最后再上海交大第九医院确诊为动眼神经麻痹（不全麻痹）。孩子左眼矫正视力只有0.1左右，右眼的矫正视力也在0.2~0.4之间（并不达标）。孩子2020年底在上海九院做了上睑下垂和斜视矫正手术。视力发育问题又让家长一筹莫展。
（图片示：外斜视。为网络图片，非本例患者本人）

下面是我给出的分析建议：
家长，你好！感谢信任。
孩子眼睛情况和治疗经过我基本都了解了。印象如下：
1、孩子两眼水平震颤，这可能是右眼视力低下的主因，右眼的散光度略高也影响视力发育。当然，孩子查视力时可能不够合作，也可能查出的右眼视力值没有真实反映视力水平。
2、结合左眼上睑下垂、外斜视、眼球向内上下方转动受限、瞳孔大、对光反射迟钝等典型动眼神经麻痹症状，动眼神经不全麻痹诊断明确。这类情况，只能通过手术来改善眼位和外观，不能充分的功能康复。
3、孩子左眼视力低下原因有几个：上睑下垂、婴儿期出现的外斜视、大散光、眼球震颤。个人认为，上睑下垂和外斜视对左眼视力发育的影响最大，后两者的影响作用接近。无论上睑下垂还是婴儿期外斜视，导致的弱视往往都疑难。尤其这两者叠加后左眼容易是偏心注视，增加康复难度。左眼的注视性质在病历记录上没有体现，下次就诊时可以再明确一下。如果左眼确实是偏心注视（几率很高），左眼的康复价值就打了很大折扣。
4、从出院小结看，上睑下垂和斜视矫正手术是成功的。这很大程度上解决了孩子的眼睛外观问题。但异常的头位一方面影响头部外观，另一方面也更容易斜视眼位，因为两眼缺乏充分的运动协同。孩子的异常头位（喜欢右歪头看东西，右黑眼珠偏外斜看东西）带有习惯性和下意识，并非常见的非共同性斜视患者的代偿头位作用，建议尽量规劝、做行为矫正。例如可以使用厌恶疗法，在墙上挂一张表，他出现一次歪头看东西（如电视），就在表格里画一个红叉；当天一直坚持正位看东西，就画一个绿挑。
5、还需要反复确认右眼的矫正视力。建议家里购买国标视力表灯箱，每周或者每两周测一次两眼的戴镜视力，家长指认视标，相比之下更容易使孩子放松和配合。记得，要查多排视标，不要只露出一个视标让孩子辨认（弱视患者的单个视标视力虚高）。如果右眼戴镜视力能达到0.5的水平，可以暂时不做弱视诊断，重点提升左眼视力。如果右眼戴镜视力低于0.3，则建议暂时放弃左眼增视（提升视力），重点改善右眼视力，这对孩子今后的生活自理意义重大。
6、查视力需要注意：眼球震颤者，遮盖一眼后，另一眼的震颤一般会加剧。所以记得购买一个磨砂片用于检查视力（有时磨砂片对某些患者这个问题的解决能力也一般）。或者找一个关系融洽的医生或者眼视光技师，通过光学压抑方式（视光技师懂）压抑一眼视力的方式查开放眼的视力。
7、左眼弱视的治疗价值，请参考第5条。如果右眼能基本排除弱视，明确左眼注视性质后，你再来找我，我再帮你们进一步分析规划。
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