求助：隐性眼球震颤如何有效提升视力

fenixywz

汤医生，您好，
自2019年2月发现小孩弱视以来不知不觉已过一年半，目前小孩已快满7岁。开始发现弱视时，我们在深圳北大医院、深圳市眼科医院、爱尔眼科、华夏眼科、广州中山医均进行了诊治，确诊为单眼（右眼）外斜视（10-15度），合并弱视（视力0.08），双眼生理屈光正常，周边注视。经过1年的训练，今年3月份已转为中心注视，双眼视功能也有很大的改善，后加入宝贝特工队训练（每日一次）、翻转拍训练，但一直感觉视力提升困难。在医生的介绍下，我们这个月去了厦门眼科中心找赵堪兴教授问诊，赵堪兴教授的诊查结果，让我们颇为意外，左眼（好眼）为内隐斜（负5度），右眼（差眼）不存在斜视（散瞳前后均观察了眼位），为正KAPPA角，右眼有隐性震颤，可中心注视，视力0.15（为缓解震颤，采取的测量方法为用正800度镜片遮盖好眼），确诊弱视。对于差眼没有斜视，我们向赵堪兴教授提出了困惑：是否是以前存在外斜，后来通过训练眼位回正？赵堪兴教授的观点是，只有以前是内斜才有可能导致重度弱视，外斜通常不会，就他目前诊查的结果看，我们尚没有明确导致弱视的原因，他一度怀疑我们眼底发育异常（用眼底镜观察中心凹弥散），但补充做了几项检查也都没有发现什么明显异常。他最后建议我们进行遮盖（我们刚发现弱视时，遮盖了半年也做了4个月后像没有任何效果，后来采取双眼治疗，没有继续遮盖），并增加精细训练。
我们现在有几个问题不知道汤医生百忙之中能否帮我们分析一下：
1、        在看赵堪兴教授之前，我们看了差不多7、8个眼科医生，较为知名的是深圳华夏的韩冰、刘春明、广州中山医的邓大伟，诊查结果均为外斜，我们对此也一度深信不疑，只有赵堪兴教授认为我们是内斜，难道KAPPA角是很容易误诊的么？另外小孩自开始治疗以来，确实存在交叉复视，四孔灯在远处也是看的五个，如果赵堪兴教授说的是真的，那这又作何解释？诡异的是，我们在厦门眼科中心散瞳后，小孩居然说复视消失了……而且以前是看远复视两个物象合在一起模糊，散瞳后看远比单眼看还清楚，不知道什么情况，问了赵，赵说可能是散瞳后，眼部肌肉变得协调导致复视消失……不知道汤医生如何看待这个现象？
2、        自确定中心注视以来，我们已经连续做了差不多3、4个月的宝贝特工队，但视力似乎一直在原地踏步（偶尔在训练机构测视力能有个0.4，但感觉可信度不高，还是得以医院测的为准），是我们训练的次数太少了么？量还不够？但就算1天1次，3、4个月怎么也能看到效果了吧，唯一感觉进步的是调节功能，看近视力比以前好了些，但看远还是不行，是否提视力是先提高看近视力才能提高看远视力？
3、        关于震颤，遮住一个眼确实能发现很轻微的不规则的摆动，但不仔细发现也几乎看不出来，我们一直以为这是弱视的表现（看不清楚，努力看就会去寻找目标），如果真的是震颤，是否会是我们提升视力困难的主要原因？存在震颤视力提升是否存在瓶颈？目前我们是差眼采取佩戴LP压抑膜进行遮盖，精细训练除了宝贝特工队，还增加了一天100张穿孔卡训练，不知道这些精细训练是否足够，是否有更高效的训练方式？针对震颤的弱视训练和普通的弱视训练方法是否一样?
不知道是不是我们是太着急了，感觉其他小孩提升视力都很容易，但对于我们而言确如此困难，现在越来越没有信心了，再加上小孩马上上小学了，遮盖又会变成一个难以执行的事，还希望汤医生能够给我们一些信心，帮我们再看看问题出在了哪里，是否需要再做些调整。万分感谢！

admin

我用PS粗略的对比了一下两眼视盘中央到黄斑中心凹的间距。见下图：

上方是右眼的眼底，下方是左眼眼底。可见右眼的黄斑更靠近颞侧（靠近右耳朵一侧）。当然这种对比还是比较粗糙的，正常还要结合两眼眼底照片的放大比例和准确的定位标记。提示右眼是个正kappa角，正kappa角更容易表现为外观上的外斜视。
赵堪兴教授的手写病历我也看了，确实很老道。各种检查、病情解释和处置都很到位。建议执行好。
隐性眼球震颤在遮盖一眼后会加剧，所以传统的遮蔽眼罩/眼贴方式遮盖左眼，对右眼视力提升不利，这也能解释孩子过去数月的增视效果欠佳。
孩子两眼没有明显屈光不正，目前可以肯定右眼视力严重低下，原因可以基本归结到小角度内斜。属于少见疑难情况。
建议佩戴压抑镜前提下（确保左眼佩戴+8.00DS镜片后，近视力低于左眼戴镜视力，这非常重要！），继续做增视训练。推测增视速度不会很快，但这种走上正轨的努力，会收到成效。

xinxin

我想问下是不是你家之前右眼(差眼）旁中心注视转为中心注视了，现在是左眼（好眼）变成斜弱视了？

xinxin

我想问下是不是你家之前右眼(差眼）旁中心注视转为中心注视了，现在是左眼（好眼）变成斜弱视了？

admin

家长，你好！久等了。
孩子的病情介绍和病历照片我都看过了。确实比较特殊。弱视是个讲究病因的疾病，就是说所有的弱视患者，确诊是一定要落入四个弱视分类之中的。看看你孩子的特殊之处：
1、赛飞杰散瞳结果，孩子两眼都是生理性远视，左眼有一点散光，也是生理性的。就是说可以排除屈光不正性弱视和屈光参差性弱视。
2、病历记录看，孩子两眼的外眼、前节都没有明显异常，可以窥清眼底，证明玻璃体也没有明显异常。可以排除形觉剥夺性弱视。
3、从九方位眼位照片看，孩子第一眼位确实是个外斜视眼位，外斜角大约15度；交替遮盖法检查发现是“内→中”，提示是个内斜视。这是典型的正kappa角表现。但是显性斜视还是隐性斜视，暂时先打个问号。赵堪兴教授是国内斜弱视领域的泰山北斗，相信他面对这种特殊病例时也会格外谨慎仔细，他判断是内隐斜。隐斜意味着孩子平时是表现为实际上的视轴对齐状态（如果没有异常kappa角问题，表现为正位眼）。
这个地方说这么多，其实我就是想给你孩子归类为斜视性弱视。因为，即使是很小角度的内斜视，也可以造成一眼弱视。而仅通过交替遮盖法的肉眼观察，再加上异常的正kappa角影响，很难很准确的判断是隐斜还是显斜。
孩子右眼的黄斑中心凹发育明显比左眼差，所以赵教授想通过FERG来做一些辅助判断。但FERG的结果并不能解释右眼视力低下。
VEP检查提示右眼在中高空间频率段都存在明显的波峰延迟，这提示神经传导存在异常。
隐性眼球震颤对视觉发育的影响很小，一般不视为弱视病因。只是在弱视遮盖上不能使用传统眼罩眼贴方式。
经过几个月的高强度、高精细梯度（自认为宝贝特工队在这方面还是很强的）训练，右眼视力改善不明显。确实不像是典型的弱视情况。
综上，建议如下：
1、是显斜还是隐斜，建议再多看几个大夫，认真仔细排查，记得带着赵教授的病历。
2、建议查一下神经外科，做相关影像检查，排除视路神经的病变。
3、要检查两眼戴镜视力，我指的是左眼佩戴800度远视镜情况下，看左眼戴镜视力是否被压抑到比右眼戴镜视力低的程度，否则属于无效遮盖。
4、反复明确右眼的注视性质，看是否仍是偏心注视，如果是偏心注视，至少可以证实增视训练效果不明显缘由，也做更长时间康复的心理准备、康复方法的调整。
5、关于复视的存在和消失。建议查一下两眼调节功能，尤其是调节幅度和AC/A，不排除孩子有调节性内斜问题可能性。
6、近视力好于远视力，这个要对比30cm矫正近视力和5m矫正远视力才行。
7、隐性震颤的话，除了遮盖方面，其他不需要与稳定固视弱视患者做区分。
8、原训练，建议继续。

安顿静悄悄916

还在线吗，你家现在怎么样了