本帖最后由 安顿静悄悄916 于 2018-8-14 18:17 编辑
这篇是梅医生（梅颖）写的。但是正好最近我看到近视群里有人问，也是没人回答的了，刚好看到，觉得有用，虽然是比较少数，但是近视群里已经有人发现这个现象。（散瞳后近视度比小瞳近视度高）
一般来说，正确使用睫状肌麻痹剂后，会使调节完全麻痹，而药效消失后，被消除的基本的生理性调节张力也会恢复，所以理论上睫状肌麻痹验光会比复光更“正”一些，即近视度数更低一些。但是临床上的确会观察到相反的情况。Why？
一、扩瞳后瞳孔直径变化造成屈光变化
使用睫状肌麻痹会带来瞳孔扩大的效应，瞳孔扩大会造成眼球像差变大。 此外，随着瞳孔的变大，角膜周边的屈光成分也会参与屈光，造成睫状肌麻痹后度数发生变化。比如：图1中，
角膜地形图表现为周边的角膜散光，而中央部分角膜散光不大。这一类患者小瞳下周边有散光的角膜被瞳孔遮挡，不会对屈光成像影响，而当瞳孔扩大后，周边的散光角膜就会参与屈光了，表现为睫状肌麻痹后散光变大，等效球镜度更“负”（图2）。 同理，在角膜e值超高、圆锥角膜或不规则角膜的情况，角膜中央和周边的屈光状态差异很大也会出现同样的情况。 做角膜塑形后的儿童就是最好的验证，塑形后扩瞳后客观验光和小瞳主观验光可能就会出现比较大的差异。比较多见的情况是，扩瞳后电脑验光度数、散光都很大，但主观验光发现需要的近视和散光都会比电脑验光的结果变小。 类似的，晶状体也会出现类似的情况。 所以，小瞳下，只有中轴的屈光系统参与成像，而散瞳后，中部、周边的眼球屈光组织都会参与成像，二者的验光度数也会不同，而这种差异与角膜地形图、晶状体周边的形态甚至眼球的形态都有关系。可以通过角膜地形图、像差分析等视觉质量检测设备发现。 这时就会出现睫状肌麻痹验光的近视度数比常瞳还高的情况。 所以，小瞳和散瞳后眼球的屈光度数可能是不同的，而且随眼球形态不同，角膜、晶体、玻璃体、后极部巩膜周边形态不同，二者的验光结果差异会变大。 但上述眼球中央和周边屈光差异比较大的情况比较少见。
二、操作错误1、滴药手法不对
滴药手法不对，滴药直接对着角膜滴，而角膜非常敏感，容易造成刺激性的泪液分泌，把药水“冲走了”。被吸收的药剂量很少，没有达到足够的剂量效应。 正确的做法应该是：嘱患者头稍向后仰，眼向上看，操作者一手持棉签将下眼睑向下牵拉，充分暴露结膜囊，一手持眼药瓶，将药液滴入下穹窿部1滴（注意药瓶口不要碰到患者睫毛，造成污染），嘱患者轻轻闭眼2-3min，并按压眼角3-5min。 注意不要将眼药水直接滴在角膜上，否则容易引起患者不适。每次滴一滴即可，滴多了反而容易刺激泪液分泌，药物外溢。 临床上，滴眼药水的操作者常常是护士或者是医疗助理，可能会出现上述情况。 2、患者因素 孩子未充分配合，不让点药，眼液未充分进入到结膜囊，药效未发挥。 有的泪液分泌较多，或者孩子“被强制点药”在哭泣的儿童，点药后泪液稀释了药效。 3、点错药 点错药是非常低级的错误，但也会发生。我们也遇到过把氯霉素当做睫状肌麻痹剂点眼的情况。 4、不同睫状肌麻痹剂的药效、点药次数和验光时机不同 不同的睫状肌麻痹剂的使用方法和检查时机不同，应注意区分： 复方托吡卡胺滴眼液(如：美多丽-P) 滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次; 每次滴眼后嘱闭眼，末次滴眼30分钟后检查。 环喷托酯滴眼液(如：赛飞捷) 滴眼，5分钟1次，每次1滴，2~3次; 每次滴眼后嘱其闭眼，末次滴眼30分钟后检查。该药刺激性强，可以在滴药前先使用表面麻药滴眼一次，5分钟后再点赛飞捷。 1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶(如：迪善) 滴眼，每日3次，连用3天共9次后检查。 不同睫状肌麻痹剂的程度也不同，有研究发现使用托吡卡胺滴眼液后还可能残余2~3D的调节力。也就是说，如果使用的是托吡卡胺，孩子还有可能在检影或做电脑验光时“过矫”，即近视的度数变高。 个体对睫状肌麻痹剂的起效时间也是有差异的。少数人对药物不敏感，麻痹起效时间推后，而做验光时其实还有较多残余调节，造成验光结果更偏近视。（我个人就是这种情况，我点美多丽-P，每5min一次，连续点药8次，从第一次点药后1h瞳孔才开始扩大，调节才开始麻痹） 所以如果在不同的医院，用不同的睫状肌麻痹剂，验光结果也会不同。比如在A医院用的是托吡卡胺，验光结果是-2.00D，而在B医院用了赛飞杰，验光结果是-1.50D。
三、家长对于验光的理解与医生的认识不同
家长关注的是视力是否是1.0，需要多少光度的镜片才能矫正到1.0，要戴多少近视度数的眼镜，这是从日常矫正的角度来考虑的。 而临床上有睫状肌麻痹验光和常瞳验光的区分。睫状肌麻痹验光反映的是眼球在非生理条件下（使用了药物麻痹睫状肌）的眼球屈光状态，是作为儿童屈光状态的参考指标，是儿童屈光发育的“基线”，而不是验光配镜的标准。比如：矫正到1.2需要-2.50D，而矫正到0.8只需要-2.00D，而家长并不会区分二者，只会片面认为孩子的近视是200度或者认为是250度。 所以，应该向家长充分沟通，所谓的近视度数是在什么样条件（扩瞳/小瞳、矫正视力、足矫/欠矫？）下的度数。 此外，近视度数和视力是两码事，视力好不一定没近视，而家长常把二者混为一谈。应该与家长做好沟通。
四、小结 睫状肌麻痹验光的确偶尔会出现比小瞳验光更“负”，近视度数更高的情况（这是少数情况）。造成的原因包括散瞳造成的屈光变化、使用的点药手法、睫状肌麻痹剂、孩子的配合程度和家长的沟通等。 临床上应该尽量排除人为操作因素，排除“低级错误”同时和家长充分沟通。 正常情况下，只要按规范流程做睫状肌麻痹验光，其近视度数还是会比小瞳验光更“正”。
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发表于 2018-8-14 18:04:18
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发表于 2018-8-14 20:52:03
