从这个最常见的双眼中度远视弱视孩子，了解我的诊疗脉络

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这是一个13岁男孩爸爸在线上付费问诊平台上跟我的交流内容（节选）。

H爸（化名）提问：

我儿子13岁。

现在戴镜视力左眼1.0，右眼有时候1.0有时候0.8。医生说开「D软件（化名）视功能训练」，正负2.50反转拍，左眼0.2压抑膜，把视力巩固在1.0最好，我想问我们有没有必要训练以及压抑左眼「视功能检查是21年查的」。

希望获得的帮助：

我家孩子还有没有必要做视功能训练，有没有必要压抑左眼？

以下是我与家长通过在线问诊系统的交互内容：

汤：

家长，自己查，也是右眼戴镜视力低一些，对吗？

裸眼和戴镜后，能看出内斜吗？

最近一次散瞳验光结果提供一下。告诉我是快散还是慢散。目前戴的眼镜，有配镜单也发一下。

H爸：

现在没有散瞳。

我们每次复查都是挂号后导诊台查视力，然后等医生看眼位，开单检查「综合验光，同视机」，如果需要换眼镜就验光后试戴再确定镜片，眼睛干涩就开点药水，都是这个流程几年都没有散瞳了。刚刚找到了23年10月4日的配镜订单（就是现在戴的眼镜镜方）。

汤：

最近一次就行，我参考一下

你先留言，我傍晚前后帮你分析哈

H爸：

我们现在复查一直没有过散瞳。

（傍晚上线）

汤：

1、关于眼睛度数。

最近几次小瞳显然验光，就是插片验光，孩子两眼都是400多度的中度远视，两眼各有100多和50度的远视散光。

因为不清楚孩子早期散瞳结果，也不能通过对比眼轴长度来了解孩子的静态屈光度。所以不排除孩子两眼的实际远视度是500多甚至六七百度的可能性。除非你有早期的验光资料给我参考。

虽然中华眼科学会最新的诊疗规范中，对12岁以上儿童原则上不用散瞳。但远视度高的孩子不在其列。

孩子调节功能检查项目中，NRA比较低，最开始是+1.00DS多，这个值正常是+2.50DS.

这提示孩子存在调节紧张问题。

假设孩子两眼慢散后是600度远视，就是+6.00DS。配的眼镜是+4.00DS多点，两者差值2.0DS就是以来眼睛的调节来代偿的。这个代偿在幼年一般不会引起任何症状，但对13岁的孩子来说，就是调节疲劳、调节紧张和痉挛。

这种调节紧张也会导致孩子视力产生波动。

H爸：

那我们需要散瞳后再配镜吗

汤：

这种调节紧张也会导致孩子视力产生波动。

孩子今年2月1日测过眼轴长度，两眼都是21mm多点。但单纯看这个值还不能判断孩子的静态远视度（慢散），一般还要参考角膜曲率值。这个你提供资料里也没有。

就是说，有一个问题，你提供不了历史病情资料，存在信息不对称。

H爸：

病例都有，我拍给您，就是您说散瞳的，很久没有散瞳了

  

汤：

如果你在B眼科遇到了一个专业、经验丰富和细心的验光师，给你孩子做充分的雾视，能最大限度的释放隐性远视度。这通过对比小瞳电脑验光结果和显然验光结果，能有体现。但你提供病历中没有电脑验光单，也没有小瞳检影记录，信息也不对称。

所以你找我分析，就存在模糊地带，这个你了解就行。

（家长补充提交了两张病历照片）

汤：

这两张，也都不是散瞳结果。

H爸：

对，很久没有散瞳了

汤：

20191102这次眼位检查，提示孩子裸眼有小角度内斜视。

H爸：

好几年

汤：

远视合并内斜，也是应该散瞳的指征。

H爸：

最开始在A眼科（化名）看，因为我们有斜视，他配镜的时候没有以眼睛正位为基础，所以我们后来看到天天妈在B眼科（化名）看的，所以我们就转到B眼科来看

汤：

所以，个人建议近期可以考虑做一次散瞳验光，最好是慢散，但这对孩子假期影响太大了，确实应该考虑到孩子感受。次选是做中散，就是赛飞杰（盐酸环喷托酯滴眼液）。再次，是复方托吡卡胺快散。

你孩子表面上是很普通的双眼中度远视的屈光不正性弱视。有时门诊量大了，诊疗细节会被忽视。

汤：

2、关于压抑膜。

个人感觉暂时不需要压抑膜。右眼视力回退，可以考虑短期采用部分遮盖。就是放学回家遮盖左眼2~3小时。直至右眼矫正视力达标并稳定1个月后，去除遮盖。

压抑膜需要全天使用（很少采用两副眼镜的部分时段压抑方式），对你孩子来说必要性不大，而且对双眼视觉和用眼舒适度有一定影响。

汤：

3、关于反转拍。

如果做了散瞳验光，配镜处方没有太多远视欠矫，±2.50DS反转拍一般是可以的，有时需要从低度反转拍开始过渡。

H爸：

孩子14岁了，遮盖还可以有效果吗？如果效果不大，我不追求右眼1.0的视力，对眼睛有害吗？

汤：

个人感觉暂时不需要压抑膜。右眼视力回退，可以考虑短期采用部分遮盖。就是放学回家遮盖左眼2~3小时。直至右眼矫正视力达标并稳定1个月后，去除遮盖。

汤：

如果贸然使用±2.50DS反转拍，加上远视欠矫多，会诱发内斜、增加调节疲劳。

汤：

在家遮盖，没事的。主要是考虑到孩子右眼矫正视力有回退，就是弱视复发了。是比较容易通过遮盖和训练恢复的。即使不训练，单纯戴镜遮盖，也有几率恢复。

不追求右眼1.0，也有可能会达到稳定。这都不好说。也不能完全排除右眼矫正视力会继续下滑的可能性。如果你这几年观察到孩子右眼没有大幅回退，未来出现大幅回退的可能性也不大。

汤：

4、关于视功能训练。

这里说的视功能指两部分。

一部分是小儿眼科一般指的双眼单视功能，你孩子做同视机和软件检查结果看，他这方面问题不是很大。同视机融合范围检查提示交叉范围（集合）较小，训练也是可以的。不训练，一般也不至于变的更差。而且这种双眼单视功能检查，要多次检查才能准确。

另一部分指的是调节和聚散功能。因为你孩子的NRA值和AMP值偏低，是具备训练条件的。否则孩子会有疲劳问题，阅读舒适度差，可能也会影响学习。但你结合第1条，就会发现有可能孩子这种调节视功能异常有可能只是表象，内在是远视过度欠矫。

所以，建议做一次中散。再结合检查结果重新布局。

汤：

你看这些分析对你是否有用？还有没有其他想问我的？

H爸：

我明天需要做哪些必要的检查中散和快散分别多久后可以配镜呢？）

汤：

中散一般是三天后复光确定镜方。快散是次日复光。

H爸：

中散三天内是不是不能过度用眼

汤：

最主要是做这个散瞳检查，其他都是延伸检查。接诊医师如果专业又细心，应该会反应出来怎么做。

中散这几天，会怕光，看东西花，看近花眼更明显一些。

如果怕耽误孩子期末考试，可以考虑暑假散瞳。

（请大家期待后续）

【小结】

有很多眼科同道都抱怨现在临床接诊越来越卷了。从这个病例身上，大家能看到眼科卷的一角。我可能也是那个卷别人的人。