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网友“xiao”家宝宝曲折的斜视和视功能自救之路

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发表于 2024-6-13 09:25:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
这个家长前几天好大夫在线向我提交了咨询请求。
应该说,这可能是我从业二十多年来,线上咨询时提交资料最详实的一个。孩子的求治之路非常曲折,遍访名医,至今仍然没有看到治疗结束的曙光。家长学习力强,已经久病成医。

斜视治疗记录

斜视治疗记录


上图:为保护患者隐私,有意缩小到看不清字体的程度,大家见谅。从密密麻麻的小字、罗列的项目、时间上的层层递进,大家可以脑补家长和孩子的求治经历。

下面隐去其私密信息,拿出来分享一下:

"xiao"家长提问:
汤医生,您好。之前询问过您,孩子4岁多,是先天内斜合并 Dvd 下斜肌亢进和隐型眼震,在天津和北京做过水平和垂直两次手术
二次手术后我们一直在找改善眼位和视功能的方法。 今年3月(小孩3岁11个月)我们找到本地医院开始训练(自行决定戴近用镜),训练 了30多次,从左眼中心凹抑制到脱抑制, 知觉眼位从大大偏离到正常,融合功能也有改善,从可能没有立体视到有静态立体视。
但现在到了瓶颈期,医生认为这样的孩子很难建立动态和精细立体视(孩子看不出来点 阵图),建议停止训练半年,定期复查。
医生建议不用慢散,看了下裸眼眼位和最近一次小瞳数据,建议远视度数在2023年12月 的那次慢散验光数据上调低100度(不为眼 位而为了视力)。有以下问题想咨询您:
①您认为高级立体视有建立的可能吗?您建议如何训练(家里自备了一台大型训练综合台)?
②我总觉得视功能如果不完善,斜视迟早还会复发变重,如果视功能训练一旦停止,是否会用进废退,比如重新单眼抑制,这是读书变大,知觉眼位变差,融合范围变小?如果会,要保持周几次的训练?
③小孩戴镜还残余10三棱镜左右内斜视,本地医生建议降远视度数,但不用慢散,您怎么认为?结合眼轴视力和以前的散瞳数据,您认为降100度远视会不会多了,担心不是足矫不能稳固现在的成果。有什么方法,可以测试哪个是最佳的降度数据?
④为什么视功能变好,但斜视度不变小,这是两个维度的问题吗?(2024-06-12填写)
为什么孩子远视足矫后残余内斜视度一直在10三棱镜左右,即使近用镜(在足矫镜基础上加了1.00)每天戴了两三个小时,也没有缩小斜视度?

我的回复:
现在孩子应该是个内隐斜状态。或者是个间歇性内斜。这可以解释为什么Titmus检查结果重复性欠佳。
孩子眼位已经比较正了。或者说孩子的眼位控制能力很好。所以近期的四孔灯和知觉眼位检查结果都很好。
如果孩子戴镜看远看近的内斜角没有明显差别,尤其是戴远用镜看近时的内斜角没有加大。就没必要使用近用镜。
孩子的病情和治疗经过很复杂,也经手过很多名医,家长久病成医,不容易。

回答你的几个提问:
1、是有机会建立动态立体视的。
是否存在随机点立体视,需要查一下。随机点立体视可以用综合台训练。但用综合台训练前,建议做一次规范的视功能检查(指视光科的调节和聚散功能),我发现孩子没查过。检查过调节聚散功能后,根据异常结果,做针对性训练的效果会更好。传统眼科和视光科在这方面的理解存在很大差异,你孩子有必要这样细查。这种规范检查,也需要反复查,而且最好找专业度高的机构,例如温州医学院附属眼视光医院、天津医科大学眼视光医院等。如果不嫌路远,也可以到大连找我面诊(我目前在大连和润眼科金普新区分部出诊)。
2、关于斜视复发可能性。
对你孩子来说,控制正位对视觉系统是一个消耗能量的过程。随着年龄增加、这种消耗到一定程度后,就会产生疲劳,疲劳就会产生放弃双眼融合的几率,这是斜视复发的前兆。
在这方面,主要从两个方面思考:
一是详细评估孩子眼球运动,看是否存在水平方向上的眼外肌亢进或者减弱问题。如果存在,是比较棘手的,因为孩子已经做过两次斜视手术,术式也比较复杂,除非必要,再次手术也会增加新的不确定性。如果是次要眼球运动方向(如某些不常用的运动方向如右上、左上或者旋转眼位),则对斜视复发的诱导作用有限。
垂直方向上如果仍存在斜视,也是棘手的。必要的话,可以考虑使用棱镜。棱镜对孩子眼部外观可能不友好,但能消除疲劳、复视和代偿头位。
第二方面,是尽可能的强化孩子的融合能力。这可以通过训练来获得,大的融合范围和稳定的中心融合对眼位正位产生保护性。很难准确预测需要训练多长时间、稳定后巩固多长时间、停训多久会复发。只能勤一点检查,每次检查都力求孩子全力以赴专注配合(结果更可信),发现有融合范围/中心融合功能下降趋势,就加入一些训练,并在日后训练巩固期上做足功夫。
3、关于配镜。
我认为,如果矫正远视可以改善内斜角,欠矫远视、追求矫正视力的原则可能不对。反之,矫正远视前后的内斜角没有明显差异,尤其之前一直是接近足矫远视并没有内斜改善的迹象这个大前提下,欠矫一些远视、追求矫正视力改善也有意义。其意义不单纯是提高日常的视力水平,也有助于精细融合和精细立体视的改善,对融合力也有正面影响。
这需要反复对比不同试片参数情况下的眼位,综合判断。
4、关于斜视角与视功能。
如果不是调节性内斜(矫正远视前后的内斜角没有明显出入),近用镜就没有什么用,而且会弱化孩子的调节功能,对融合也有不利影响。反之,近用镜是有正面意义的。
其实我现在也不很清楚你孩子是否是共同性斜视(各方位斜视角相同)。这个也有赖于九方位眼位检查明确。就如第2条所述,斜视复发和眼位正位稳定性与眼外肌平衡性和融合力都有关系。
共同性内斜的深层病因在视觉中枢,而非外周。这也是训练有时很难改变斜视角的主因。你可以考虑使用双鼻侧遮盖法,这种方法的发力更持久,更容易重塑眼球运动神经系统。
上面就是我的分析。仅供参考。

追问:
关于斜视角和视功能
矫正远视前后的内斜角,2023年10月在爱尔测的,裸眼视近视远20-25三棱镜左右,戴镜视近10三棱镜视远5三棱镜。还是调节型内斜视对吧?还需要戴近用镜吗?

我的回复:
DVD确实复杂,其垂直交替性斜视特点,确实难以通过棱镜改善。只能在角度大、代偿头位明显时,手术改善。
融合范围,同视机检查最好。中心融合,四孔灯远近距离检测更好。
对比眼位,主要观察内斜角的改变(内斜角一致情况下,观察斜视频率的改变)。
另外,马斯登球训练对运动立体视改善帮助会很大,可以了解一下。

家长:
谢谢汤医生,您非常专业详细,受教了!感谢!

#DVD斜视 #运动立体视 #精细立体视 #融合范围 #内斜视

以明视觉创始人汤锡强医生,斜弱视家庭训练倡导者。声明:我在本站各帖下阐述的内容,代表个人观点,仅供参考;我的分析建议不能替代医生面诊诊疗建议。
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