屈光参差间外配镜训练咨询

zhizi322

汤医生：

您好，小女今年9岁，于2018年6月发现是屈光参差性弱视，经过戴镜训练，于2019年6月17日双眼已达到1.0，曾于2019年6月19日发帖进行过咨询，您的建议是再巩固3-6个月，就可以逐渐摆脱训练。之后我们慢慢减少训练，至2020年6月20日到烟台爱尔医院检查：综合验光：右眼+3.75DS+1.00DC*90=1.0左眼+1.25DS=1.0，

同视机检查：1级：主觉=他觉=2，2级：-10-+15；3级：（+）

4D视功能：1级：-2;2级：-9-+9;3级：200秒

散瞳后：右眼+4.50DS+1.00DC*90=0.7;

左眼+1.50DS=1.0

2020年6月20之后，没有再做训练，2021年2月27日正大光明眼科医院复诊：

综合验光：右眼+4.50DS-1.00DC*180=0.9;

左眼+1.25DS=1.0，

同视机检查：

1级：主觉=-6他觉=-7，

2级：-5-+13；

3级：（+）

2021年8月29日复诊：

右眼+4.50DS-1.00DC*180=0.9

左眼+1.50DS=1.0，

2022年8月25日复诊：

综合验光：右眼+4.50DS-0.75DC*170=0.9;

左眼+1.25DS=1.0，

同视机检查：

1级：主觉=-7他觉=-8，

2级：-8-+12；

3级：（+）随机点

这次医生说有外斜，但有视功能的情况下，建议观察，集合训练+调节训练，不用散瞳也不用换镜，遮盖2小时，再提视力，之后我们就在家遮盖，继续宝贝特工队增视，加上反转拍训练和视光中心视功能训练，视力又上升至1.0。因为一直也不降度，且经过测量眼轴，双眼的眼轴差距又拉大，好眼眼轴张长的速度比差眼快很多（差眼长了0.17，好眼长了0.36），还担心斜视的问题，我们又于2022年10月25日到青岛大学附属医院眼科进行检查：

裸眼双眼均1.0，戴镜视力双眼均1.0（我自己感觉这个医院的视力表简单），眼位：角膜映光正位，交替遮盖微由外向正中，视远可出现-150，

普通验光：右眼+2.00DS+1.00DC*90=1.0+

左眼平光=1.2，

初步诊断：弱视，屈光不正，间歇性外斜视，说之前的眼镜配的不合适，在原来眼镜的基础上各减150度配镜，也不让2小时遮盖了，让按要求配镜，2个月复查。

戴新眼镜两周后，又于2022年11月12日到烟台爱尔眼科医院进行了检查，具体病历附后，也是检查有外斜视，刚开始说青大减的度数有点多了，后又说按照青大的镜方继续戴，开了一个月的双琦视功能训练，说不用遮盖增视，视力慢慢就上来了。

有几下几个问题想要向您咨询：

1、我发现孩子不遮盖以后，差眼的视力还是多少会下降，而且戴上红绿眼镜后发现她还是能看到绿色（好眼），红色的看不到（或者很近才能看到），这是不是说明差眼还是存在抑制？2022年8月25日复诊后又开始加长遮盖时间，做宝贝特工队训练，又提至1.0，并且带红绿眼镜读卡片上的字母，现在又达到2.5米红绿都能看到，我还是担心放开后是不是视力又会下降，差眼又会被好眼抑制，需要一直训练红绿卡片吗？

2、遮盖会导致斜视吗？间歇性外斜视还可以通过什么方法检查？这个外斜视是怎么造成的？可以训练纠正吗？需要做手术吗？如果需要做手术，什么时间手术最好？

3、现在已经按青大附属医院医生要求配镜，但到视光中心测视力，右眼戴上新眼镜后，矫正视力只能达到0.8，1.0有的能看到，左眼1.2，裸眼视力更差（之前能看到1.0），这样配镜可行吗？为什么不是散瞳配镜？这样不就是相当于好眼在看吗？医生说不让遮盖，但是视力不平怎么办？是不是还是应该遮盖做训练增视呀？（因为医生不让遮盖，我自己也没敢让孩子再训练）具体应该做什么训练？

4、不遮盖后，发现好眼眼轴长长的速度远远大于差眼，这样双眼参差越拉越大怎么办？为什么差眼一直也不降度？如果参差不能缩小，随着年龄的增大，孩子的视功能是不是会越来越差？孩子会不会视力持续下降？我感觉如果不遮盖的话，好眼可能要近视了，如果一只眼近视一只眼远视是不是更不好办，如果好眼没有远视度数后，是不是考虑用角膜塑形镜好些，好眼带角膜塑形镜，是不是可以控制参差进一步拉大？

5、不遮盖后，还坚持做了视功能的网络训练，但孩子的视功能，尤其是融合范围也不见好转，屈光参差的孩子应该怎么训练？有什么方法能缩小双眼的屈光参差？孩子需要佩戴RGP吗？与框架镜相比哪个方法更好？

烦请汤医生解答我心中疑惑，我很害怕耽误孩子，怕视力再回退，怕视功能消失，谢谢！

admin

家长，久等了。
帖子挺长。你的几个提问，我挨个回答一下：
1、关于四孔灯检查。
从你描述看，孩子右眼抑制还是比较明显的。这也是为什么右眼视力达标后、去除遮盖和增视训练后视力就回退的原因。
这种屈光参差性弱视，抑制原因主要就是佩戴框架镜后的像不等问题，另外孩子现在有了间歇性外斜，该外斜也会产生抑制，与像不等抑制互为促进。
苦抑制久矣，有必要考虑隐形眼镜了。
另外，孩子融合功能相对还比较稳定，加强融合训练、改善外斜，也会帮助解除抑制。
遮盖和增视训练，好比扬汤止沸；隐形眼镜+外斜训练+融合训练就好比是釜底抽薪。体会一下。

2、关于间歇性外斜。
1）遮盖会破坏融合，这是毋庸置疑的。破坏融合，就是在助长外斜。但为了促进差眼视力提升，遮盖也得做，记住一点——不要过长时间遮盖。例如你每天可以遮盖3~4次，每次遮盖20~30分钟，双眼开放时间里，衔接好融合训练，之后间隔半小时以上再开始下一轮遮盖。这样操作虽然繁琐一些，但对保护融合、降低遮盖对融合的破坏作用、改善外斜，都有帮助。
所以，问题又回归到了增视、融合保护和外斜训练上了。
间歇性外斜，就是通过眼科的眼位检查实现的，能诱发出显性外斜、遮盖去遮盖法能控制正位，就是间歇性外斜视。
间歇性外斜的原因多种多样，间歇性外斜的种类本身也有好几种（如集合不足型、分开过度型等），深层机理目前还不统一，各种类型的预后也不一样，相对来说，集合不足型间外预后差一点，你孩子应该属于这种，不过需要做远近眼位、融合性聚散等检查明确。对你孩子来说，屈光参差、单眼弱视、抑制这几个点推测起的融合破坏作用最大。
间歇性外斜有一个“家庭评估法”，就是看孩子“闭上一只眼”的时长比例和外斜出现的“频率”，“闭上一只眼”的频率越高、斜视出现频率越高，预后就越差，也越靠近手术需求。具体还需要你观察，结合医生面诊评估，不要避讳手术，正位控制不好的间歇性外斜和融合功能持续性下降的情况，手术还是最好的解决途径；反之，斜视频率低的孩子，可以先做上述干预保护融合，有些孩子也可以达到稳定正位的程度。

3、关于配镜。间歇性外斜合并远视，远视欠矫幅度不宜太小，所以当地大夫说的“原来眼镜配的不合适”（远视度低了），是对的；医生可以结合之前的散瞳验光结果和镜方，通过经验给出镜方的。换镜初期，需要适应几天，才能达到稳定的矫正视力。

4、关于左眼眼轴发育过快问题。
也就是近视预防问题，也是屈光参差的控制问题。这些其实不是个主要的治疗目标，但屈光参差加大确实也会增加像不等问题，也不能不管。
只给你两条建议：
1）双眼开放时间里，尽量减少近距离持续用眼。
2）多一些户外活动时间（指双眼开放时间），尤其是阳光下的活动。
现在考虑角膜塑形镜还为时尚早，左眼近视度超过100度再说。