2021.4.16日汤医生讲镜方的问题

熊猫宸宸

刚刚有一个家长问我，孩子快4周岁了，去年10月查出来双眼高度远视。当时就配镜了。前几天，她带孩子到眼科复查，医生没有给孩子散瞳，直接就在原来镜片度数基础上，两眼各减了50度远视，问我这么配镜可不可以？你们怎么看？

@飘逸的影 是你吗？如果是，我是否可以在打马赛克遮挡隐私前提下，把病历贴出来给大家看看？

飘逸的影：孩子做4D融合值-9～38到，一个月后复查掉到31了，怎么办？
莱芜嘟嘟妈：还不到半年，远视度能降的这么快吗

悄悄：飘逸的影 孩子做4D融合值-9～38到，一个月后复查掉到31了，怎么办？
@飘逸的影  上面file:///C:/Users/Lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif问的是你吗？
JT：@莱芜嘟嘟妈 好问题
JT：@飘逸的影 各个软件厂家设备里测出的双眼视功能值，是系统内部值，得参考他们软件自己的正常值范围。从值上看，好像问题不大。因为融合范围检查本身是主觉检查，跟被检查人的生理状态有很大关系。我贴一下这个孩子的验光 配镜单吧

合肥乐姐妈3岁左眼内斜远视：欠矫这么多？
JT：大家看，这个球镜，指的就是近视度或者远视度，+是远视，-是近视，4.75，就是我们说的475度，柱镜，就是散光度，如下图

JT：这个孩子的验光结果和镜方里，没有柱镜值，证明没有查出散光度。这里需要知道的是，验光单上没有记录散光度，不一定是说孩子一点散光都没有。如果下次验光，查出了有散光度。家长就会疑问：是不是散光度涨了？其实，对于检查配合度一般的孩子来说，能瞬间测得她的最明显的屈光不正值，就可以用于治疗处置了。这叫做抓大放小。所以，经常会看到三岁左右的孩子在验光时，医生和验光师只记录远视度，不记录散光度。

JT：上图箭头这个地方写的是扩瞳，就是散瞳。我通过另外一个细节知道散瞳方式采用的是阿托品慢散。

就是这里

JT：慢散的复查试片，也叫复光，是散瞳药停药三周后才能做的。当然，有些特殊情况，散瞳验光当天就把眼镜配上了。

西瓜-5岁-裸眼0.5矫正0.8未配镜：可以，汤医生还教怎么适配镜方了

JT：下面是散瞳验光结果，上面是镜方，镜方就是配镜处方。右眼散瞳+7.00，配+4.75，提示欠矫了2.25度，左眼散瞳+6.75，配+4.50，也是欠矫了225度远视。结合当时三岁半的年龄，这个欠矫幅度是可以的。

所以，这里有一个知识点对新手家长有用：儿童远视患者配镜时，并不是按照散瞳验光结果配的，就是说如果你拿着医生记录的散瞳验光结果直接跑去眼镜店配镜，是不可以的。

前几天，就是距离这次配镜的时间过去了半年，医生直接给出了镜方，没有散瞳。
西瓜-5岁-裸眼0.5矫正0.8未配镜：单子没写散瞳前度数哎

JT：这个时候的镜方，就是经验处方了，假设孩子的远视度没有降低，那就相当于两眼都欠矫了275度远视。这个远视欠矫幅度，就有一点开始比较大了。当然，孩子的远视度到底有没有降低，这个是谁都不知道的。尤其对于远视度很高的孩子来说，远视降度本来就很慢，有时半年一年下来一点远视度都没有降的大有人在。

眼位不斜的孩子，随着年龄增长，一般情况下都要逐渐减少远视欠矫幅度。所以，更准确的镜方，是要再次散瞳才好的。

这是这个孩子在4月6号，就是十天前的电脑验光单，没有散瞳的。没有散瞳，我们也叫小瞳。右眼表现出的显性远视度是500度左右，左眼表现出的远视度是325度。就是说，孩子右眼配了425度远视，眼睛实际表现的度数是500度左右，这时候戴镜初期这几天，孩子戴镜视力会有一点下降。左眼表现出的显性远视度是325度，配的400度的远视，眼睛就需要做出放松调节的动作，也需要适应几天才能使戴镜视力逐渐稳定。所有孩子，换镜初期出现的视力一两行的波动，都是正常的。
sweet dream：加号代表远视吗
JT：而保持戴镜的孩子，一定不要尝试摘镜。就算是一个礼拜一次的游泳，也对治疗影响很大。
JT：@sweet dream

熊猫宸宸

索菲亚：问下汤医生小孩双高远，戴眼镜几年了一点没降，裸眼视力降了怎么回事，左眼经常有眼泪，然后爱用手揉眼睛
JT：你的问题又几个：1、远视度没降。刚刚我说了，高度远视的孩子，眼球发育或者眼球生长的动力本身不足，降度就比正常孩子慢一些。另外，远视度是否下降了，还要看你是怎么对比的。最客观和便捷的评估远视降度的方法是——IOLmaster——就是生物测量眼轴长度。这个是无痛的、快速的、准确的、客观的。

次选的远视降度评估方法是——阿托品散瞳验光。但阿托品散瞳验光需要注意的是：一定要充分点药，点药次数不够、孩子不配合、点药量不够，都会影响睫状肌麻痹效果。
索菲亚：阿托品是快散吗
JT：所以，假设第一次散瞳没有充分，验光的远视度就会偏低，后来再次阿托品慢散的时候充分散瞳了，表面上远视度没有变化，其实是下降了。阿托品，也就是迪善眼用凝胶，是慢散。环戊酮，也就是赛飞杰滴眼液，属于快散。复方托吡卡胺，就是美多丽和卓比安，也是快散。比较理想的快散是赛飞杰，但仍然比不了阿托品。这个在我的抖音号里，我发过视频。几种散瞳药的对比

sweet dream：没有散同的话是+0是不是就没远视了？

JT：@索菲亚 第二个问题是裸眼视力下降。裸眼视力从来都不是小儿眼科关注的视力值。因为这些小儿眼科患者基本都有比较明显的屈光不正。
悄悄： @sweet dream  散瞳了才能说明。没散说明不了。
JT：一个600度远视的孩子，你凭什么要求他具备跟一个远视度100度孩子一样的裸眼视力呢？只关注矫正视力即可。裸眼视力下降的原因，很好解释，就是他的显性远视度增加了。

显性远视度增加不是坏事，是戴镜很充分，全天戴镜的表现。如果一个孩子天天偷摘镜，从镜框上方偷看，他的裸眼视力就不会下降很明显，但她的弱视治疗效果一定不好。

是的，悄悄这个图就是赛飞杰。

索菲亚的第三个问题：是左眼经常有眼泪，爱用手揉眼睛

莱芜嘟嘟妈：@JT 悄悄的意思是：赛飞杰是环喷托酯

JT：流泪的原因很多，不是个典型症状。儿童比较常见的是两类眼病：一类是倒睫，就是睫毛倒向角膜结膜方向，总刺激角膜结膜，就会流泪。第二类是泪道疾病导致的溢泪症
悄悄：莱芜嘟嘟妈 @JT 悄悄的意思是：赛飞杰是环喷托酯
@莱芜嘟嘟妈   不是不是。都是一个东西。一个意思
JT：这又分好几种：如睑内翻或者睑外翻，或者鼻泪管狭窄和痉挛
悄悄：有的人迎风流泪，有的畏光也会，还有的眼干，稍微刺激刺激反而受不了，掉眼泪

索菲亚：我以为是戴眼镜不合适
JT：迎风流泪，其实就是角膜结膜易感，很多时候其实是干眼症。

悄悄：你这么多年还不知道阿托品是慢散？@索菲亚

@索菲亚 有时，孩子睫毛长，总刮到眼镜片，也会有流泪问题。

索菲亚：@悄悄 忘记了
JT：无论什么情况，孩子揉眼睛的习惯都要阻止。
莱芜嘟嘟妈：悄悄 @莱芜嘟嘟妈 不是不是。都是一个东西。一个意思
@悄悄 哦，明白了

悄悄：你多久没复查啊，阿托品都不认识了
JT：我们正在渡过的疫情，已经告诉我们，通过手眼途径的病毒传播有多隐匿，另外，孩子的小手每天接触的脏东西太多了，揉眼睛是个很不起眼的小动作，却是个非常脏的动作。眼睛的自洁能力并不太强，很多孩子的慢性结膜炎都是揉眼睛这个习惯导致的。
索菲亚：半年复检一次。眼睛有眼泪就会去揉。

悄悄：还可能有螨虫
JT：@索菲亚 你的问题，基本解决了吧？
索菲亚：@JT 谢谢汤医生

熊猫宸宸

李东阳：你好汤医生，我孩子4岁9个月小孩，前段时间眼睛疼，去医院发现高度散光，散瞳后散光度数几乎没变化，刚配镜，今天满散药效后刚满20天。

这是第一次去医院的

JT：散光跟远视完全不是一回事，所以，幼儿园的视力筛查仪检查，近视度和远视度都不用太相信，但散光度的可信度很大。

李东阳：

这是散瞳后测的

JT：我看一下
李东阳：医生说散光度数几乎没什么变化，是先天的，可以在药效没过就配镜。

JT： 这是散光度，就是CYL这一列

李东阳：这个是配镜的处方
JT：400和375
李东阳：是的
JT：前面的SPH,是球镜度，即+1.25，以右眼为例：+1.25/-4.00x4，是这个表达式，是个混合性散光

李东阳：近视散光
JT：其实这个混合性，你也大可不必太在意，只是眼视光学上的一种分类叫法
JT：是的，近视性散光，+1.25/-4.00x4，这个表达式，可以换算成-2.75/+4.00x94，这就成了远视性散光。这叫做球柱联合换算。所以，你也不必太在意近视性散光还是远视散光，对于理解孩子病情的帮助不大。尤其对新手家长来说，是个干扰词汇

这是慢散之后的验光单，这里，CYL，就是散光度的变化非常小。

李东阳：嗯，是的
JT：左眼散光度降低了三十多度，这正是散光的表现形式
李东阳：散瞳后，远视度数加了不少。
JT：散瞳与否，散光度一般是没有变化的。因为绝大多数人的散光，主要是角膜散光，角膜的形态是基本固定的，也是终身比较稳定的。散不散瞳，是眼内睫状肌的松弛-紧张状态变化，跟角膜何干？，所以，散瞳前后，本来散光度就不应该变化。小的变化，是验光误差，也许是有一台验光仪的肚子疼，散光度少了三十几度，大可不必纠结二三十度的变化。
这里也提一嘴，有家长总是相互传播一个观点：视觉训练或者看手机电脑会导致散光度加深，散光度加深，这个词本身就是伪科学

李东阳(2487179270)  20:14:56
当时就在医院配镜了，散光减50度配的。

JT：请问你怎么用眼，才会把一个形状基本固定的角膜给整变形了？做了整形手术了吗？所以，说看电脑手机或者视觉训练会使散光度数增加，这是个很大的认识误区。其实，你如果面对10台电脑验光仪，一台接着一台的验光。你会发现每台仪器打出的度数都会有偏差。
接着说远视度为什么增加了？是因为睫状肌松弛后，原本被睫状肌-晶状体调节系统代偿掉的远视度，也就是隐性远视度，暴露出来了。这就是散瞳的意义所在，所以阿托品散瞳验光，也叫做静态验光。而小瞳或者快散验光，叫做动态验光。

东阳家长的宝宝，两眼都是大散光。这种情况确实很容易合并弱视，但这类弱视除非一只眼特别重，一般都不难治。唯一让家长不太好接受的是：这种大散光孩子，一般需要终身戴镜。

李东阳：第一次裸眼0.6的视力，散瞳后只有0.3不知道是药效的作用不，昨天测的戴镜4.7。
JT：但不好接受，也要学会接受。因为我们的生命中，有些事情我们改变不了，只能接受。
西瓜-5岁-裸眼0.5矫正0.8未配镜：汤医生，有些人说，戴ok镜会加深散光度数，这是有可能的吗
JT：@李东阳 当然是药效作用，本来跳高能跳1米，扛着50斤沙袋子，只能跳20厘米。
李东阳：一是眼镜配方合适不，需要调整吗，二是需要锻炼吗，怎么锻炼。
JT：这就是散瞳前后裸眼视力发生变化的原理。@李东阳 保持全天戴镜是最重要的。按照小瞳验光结果配镜，基本可以，是个巧合。如果你们医生不管三七二十一，就直接给所有孩子都按照小瞳验光结果配镜，就是个糊涂医生了。
关于混合性散光的配镜原则，其实我在博客和论坛里写过很多次了，这里提一嘴，大家可以找一下相关的帖子看看：叫做 最小弥散环。这个观点，其实很多小儿眼科医生不了解。
我前两天还遇到一个外地家长给我发的病历单，她孩子左眼散瞳验光结果+1.00/-2.25Dc，当地大夫直接给配了-2.00Dc，这就是糊涂医生。这么做的坏处，就是会使这个孩子的左眼近视加深很快。

但这样配镜影不影响弱视治疗呢？不影响。所以，一件事做对是不太难的。难的是做的又对又好。

李东阳：好的，向孩子需要多长复查一次，眼镜镜片多久条照片一次。
JT：如果家长经常参加这样的学习，偶尔听到了这样一个知识点，这个坑，大概率是可以避免的。
JT：@李东阳 一般五岁半以前，多数半年散瞳一次就好。散瞳的主要目的，就是评估镜方。
JT：镜方不合适了，就要换。合适，镜片也没划伤没碎裂，就可以不用换。这些都是常识性问题了

黎明：都慢散瞳吗？
JT：建议有空看看file:///C:/Users/Lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gifruoshijinshi.com和file:///C:/Users/Lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gifruoshi.com
快散其实也可以，尤其是赛飞杰散瞳。但需要结合医生经验，而且具体是快散还是慢散，家长没有太大选择权。
@李东阳 你的疑问是不是差不多了？
李东阳：如何锻炼提示视力，估计能恢复到什么程度呢。
JT：再回答一个家长的问题
@李东阳 建议先戴镜观察三个月，如果孩子戴镜矫正视力不见提升，建议加入训练。如果孩子能配合的话。

@李东阳 戴镜视力会达标的。就是1.0
李东阳：好的，谢谢

重庆五岁左眼弱视：裸眼视力和矫正视力都提高是不是证明孩子治疗效果有效的?
JT：裸眼视力不要刻意追求，对你来说，追求裸眼视力也达标会是个很痛苦也很愚蠢的事，JT：因为有一个阶段，孩子裸眼视力可能还不错，你可能会因此燃气摘镜的希望。但这个裸眼视力还不错的阶段只昙花一现，接下来你会很困惑。所以，不如一开始就接受孩子需要长期戴镜的现实。

熊猫宸宸

Oki：汤医生您好！请问。最近娃刚测出来弱视，散瞳后矫正视力：左眼0.6+2（5个里能看出2个），散光325，远视425。右眼正常，裸视力0.9，散光50，远视275。目前阿托品散瞳未恢复，准备戴镜遮盖右眼训练。准备现阶段穿卡（穿珠子是不是0.6大多数看的清，还是穿卡更小），描红加软件辅助训练，是否合适？小小3.10岁弱视内斜：从眼镜上方偷看怎么纠正比较好
JT：@Oki 合适的。没看到验光单，从你描述看，左眼应该是+1.00/+3.25，而不是+4.25/+3.25
屈光参差性弱视
因为如果是+4.25/+3.25，孩子的弱视程度不会这么轻
现在他左眼是0.6+的矫正视力，很高的视力

Oki：

JT：这种弱视也不难治。只要做好全天戴镜、遮盖和一定的视觉训练。会是个火箭宝宝。
Oki：@JT 病历单是这样的
JT：
看，这个就是我说的那样。
+4.00/-3.00x180，换算后就是+1.00/+3.00x90
属于一个柱镜屈光参差性弱视。
这种情况，一般弱视都不重。但双眼视功能可能受损会有一些，这个等左眼戴镜视力达标后，查一下四孔灯和立体视就知道

JT：可以用穿孔卡。穿孔卡，我想提一嘴，以明穿孔卡是目前我知道的小孔背景设计的最合理的一个。
Oki：哦，谢谢！不过配镜处方没有去掉生理性远视
JT：这个跟增视效率关系很大。大家多对比。
Oki：基本是足配的，现阶段说是先提高视力

JT：足矫，其实是专业的做法，就是我前面提到的  最小弥散环。
你不要把孩子左眼这个+4.00看成大敌
如果没有这+4.00，孩子就成了近视眼了。当然，如果当地大夫给配一个+3.00x90，或者-1.00/+3.00x90，是个更好的选择。
Oki：哦哦，因为看文学习一般是需要去掉生理远视的，以为这样不好。

JT：所以，儿童远视配镜的镜方，没有正确答案，只有更好的答案。大家一定不要太纠结。
Oki：嗯嗯，当时纠结了好久
JT：学习一点东西，下次换镜时，用自己的能力去影响大夫的处方，协商出一个更理想的镜方，这是最好的。如果家长害羞或者方法不当，往往弄巧成拙。
Oki：我们这里没有看到镜方，然后就上去门口配镜，我以为门口配镜会和医生沟通，没想到直接就配了。。。
JT：所以，在带孩子就诊时，家长还是要做一点功课，也学会跟我们大夫们交流，我知道这对外行家长有一些难度。正因为有难度，才需要优秀的你们展现武功，加油！@Oki 确实，按照慢散结果直接配镜，不是个很好的选择。你在考虑考虑，或者等三个月后换镜时，干预一下他们。

Oki：我纠结了半天后来又问的，对方倒是态度很好，给我解释半天5岁一般也就100多远视，现阶段主要提高视力。医生如果要求欠矫，会写的。没写就是足矫
宁芙：因为调节能力好，所以她的裸眼视力和带镜视力是一样的，那一直戴眼镜会不会影响她的裸眼视力，会让她调节能力变差啊

JT：@宁芙 回答你的问题，比较简短。你可能对调节能力有误解。调节，从字面理解，是人体去适应出一个最好的状态，但人体的适应状态未必是最理想的。
就好比腿上长了个疖子，如果靠人体自身的调节，可能会越来越重，甚至形成菌血症和痈。但如果切开排脓+百多邦+内服抗生素，几天就好了。
所以，戴镜对弱视患者来说，是个正向力量。不要以为戴镜剥夺了孩子什么东西。孩子眼睛本来存在的正常机能，并不会因为戴镜而退化。

因为孩子的用眼换镜本来就是远近交替的，动态的。退化不了。家长不要为内心深处那个希望早点摘镜的小小私心找借口。孩子屈光不正很明显，就要坦然一些，老老实实戴镜。

到了该摘镜能摘镜的时候，顺其自然摘掉就行了。太早，过度调用调节，导致虹膜肥厚，成年时成了青光眼，是不是得不偿失？

宁芙：@JT 好的，谢谢

熊猫宸宸

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admin

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