20200704双高远弱视

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汤医生：

您好!

孩子现在6岁6个月。

2018.7.12（4.5岁）查出左眼大远视大散光，慢扩OD（S+650，C+0.50，A90）+650，OS（S+600，C+1.0，A90），VA不确定。配镜OD+5.0D3/+1.0×90，OS+5.5D3/+0.5×9；每天遮盖4小时加弱视训练（在家做弱视治疗仪）。

2018.9.20复查结果为主觉OD（S+4.5，C+1.0，A100，VA0.6），OS（S+6.0，C+1.0，A80，VA0.4），I级视功能SC+15度、CC+15度，二级、三级无； 四孔灯近2远2，图形视力OD0.3→0.5，OS0.075→0.1，眼位正。每天遮盖4小时加弱视训练（在家做弱视治疗仪）。

2018.11.15复查结果为快扩视力为OD（S+6.00，C+1.00，A105，VA0.8），OS（S+6.50，C+1.0，A85，VA0.6），I级视功能SC＋3（S）+2、CC-3（S）0，二级-6~＋5、三级无；四孔灯近4远2，眼位正。每天遮盖4小时加弱视训练（在家做弱视治疗仪）。

2019.1.14复查结果为快扩视力OD（S+5.25，C+1.00，A110，VA1.0），OS（S+6.00，C+1.25，A85，VA0.8+1），I级视功能SC＋5（S）=、CC-1（S）0，二级-7~＋8、三级无；四孔灯近4远4，眼位正。每天遮盖4小时加弱视训练（在家做弱视治疗仪）。

2019.3.21复查结果为快扩视力OD（S+5.75，C+1.25，A90，VA1.0），OS（S+6.00，C+1.25，A85，VA0.9-），四孔灯近4远2，I级视功能SC＋5（S）＋2、CC＋3（S）-1，二级-9~＋10，三级无；眼位正。每天遮盖4小时加弱视训练（在家做弱视治疗仪）。要求换眼镜OD+4.75DS/+1.25DL×90，OS+5.0DS/+1.25DL×85，但没有及时换眼镜。

2019.7.29复查结果为快扩视力OD（S+5.25，C+0.75，A100，VA1.0），OS（S+6.00，C+1.25，A85，VA0.9），I级视功能SC＋5（S）＋3、CC-2（S）0，二级-13~＋23，三级无；四孔灯近4远4，眼位正。换眼镜OD+4.25DS/+0.755DL×100，OS+5.0DS/+1.25DL×85。每天遮盖2小时加弱视训练（在家做弱视治疗仪）。

2019.11.4复查结果为快扩视力OD（S+5.50，C+0.75，A100，VA1.0-1），OS（S+6.00，C+1.00，A85，VA0.9-1），I级视功能SC＋1（S）0、CC-2（S）0，二级-8~＋15，三级无；四孔灯近4远2，眼位正。换眼镜OD+4.25DS/+0.755DL×100，OS+5.0DS/+1.25DL×85。每天遮盖2小时加弱视训练、双眼视训练（在家做弱视治疗仪）。

2019.12.8在小树眼科医学验光R+5.50DS＝-0.75DS×15度→1.0；L+6.00DS＝-0.75DS×18度→0.9+;四孔灯近2远2;同视机VSC自觉+1、他觉0，VCC自觉-3他觉0，二级无，三级无；三棱镜33cm（CC-12度，SC-19度），5m（CC-6度，SC-4度）；试戴眼镜R：+4.50/-0.75×15→0.9＋,L：+5.00/-0.75×180→0.9＋。换眼镜后，每天遮盖1小时加弱视训练、双眼视训练（在家做弱视治疗仪，同时抽空在机构进行训练）。

孩子在2019年12月换了眼镜，由于同时换了眼镜框，感觉眼镜戴上不是很适合脸部，好像存在棚架现象。后来由于受疫情影响，孩子在家遮盖时间断，有时不足一小时，有时不再遮盖，弱视治疗仪训练的次数也少了。疫情结束后，2020.4.20复查结果不好，视力下降，双眼不平衡。具体为主觉裸视L0.6、R0.7，戴镜主觉视力L0.7、R0.8。小树眼科给出遮五放一的方案，并加强精细目力训练。已进行5周了，没有进行视力检测。

想请医生解决一下几个疑惑：

一、孩子镜片是否合适，需要换眼镜和眼镜框吗？

二、孩子在进行精细目力训练的同时，能否进行三级视功能训练中的融合视和立体视？

三、重点问题：下一步该如何训练，希望给出一个详细训练方案？（家中有视得宝弱视训练仪、红绿可变矢量图、增视能弱视训练软件，已做一周常规宝贝特工队）

麻烦汤医生给指点下，感谢不尽。

admin

家长，你好。孩子眼睛情况我基本了解了，印象如下：
1、2018年时，散瞳后，孩子两眼都是600度左右高度远视、100度左右中度散光。
2、2018年7月时，孩子裸眼和戴镜内斜都明显。戴镜4个月复查时，裸眼内斜同前、戴镜基本正位。
3、左眼弱视程度比右眼略重，与左眼调节麻痹较重、为主斜视眼导致。属于双眼屈光不正性弱视。
4、2019年1月时，孩子右眼矫正视力达标；2019年3月时，左眼矫正视力达到0.9-；2019年底时，左眼矫正视力0.9+。此时，弱视基本临床治愈。
5、双眼视功能。孩子一直是立体盲，随着治疗逐渐出现了融合功能，目前交叉融合范围小。四孔灯检查结果提示孩子曾经获得了中心融合，但不稳定，最近一次检查提示是左眼抑制。
6、2020年4月复查发现矫正视力出现回退。
验光式和镜方书写有一个问题，你知道就行，散光在公式中写为“DC”，不是“DL”或者“DS”，DS是球镜度（远视或者近视）。

以下逐问回复：
一、孩子镜片是否合适，需要换眼镜和眼镜框吗？
答：因为没有提供病历照片，从你描述看，除了2018年7月采用慢散验光，后期的数次散瞳验光都是快散验光。因为孩子是远视合并内斜，应该都做慢散。初次散瞳，有时因为家长孩子操作经验不足，会有散瞳点药量、次数、方法上的偏差。只有得到接近准确的静态屈光度，才能制定更好的镜方。而且，孩子后期戴镜正位明确，这种情况建议散瞳停药复光确定镜方，不建议大瞳直接确定镜片处方。
去年年底给出的镜方是在快散验光结果基础上两眼各欠矫了100度左右远视球镜，如果戴镜能正位，也是可行的。
你说的“棚架现象”我没理解含义，是镜框紧吗？这种情况可以先尝试调整镜架，如果镜架不可调整或者镜架确实小，建议更换镜架。

二、孩子在进行精细目力训练的同时，能否进行三级视功能训练中的融合视和立体视？
答：孩子之前两眼矫正视力曾经基本达标，这种情况下出现矫正视力回退不用太紧张。只要孩子能保证全天戴镜、做一定的直接增视，矫正视力很快可以恢复之前最佳水平。孩子远视度高，裸眼视力没有太大意义，不必深究。
建议增视训练和融合、立体视都做训练。目前宝贝特工队的主要训练靶标是增视和调节灵敏度改善，未来MFBF模块推出后，可以兼顾好增视和双眼视功能康复。在家训练的话，建议宝贝特工队+红绿单位+聚散球+红绿可变矢量图+增视能双眼视功能模块的综合训练。直接增视仪也可以穿插使用，增视效率会比智能直接增视软件差一些。
增视能软件的“精细训练”可以不用做，可以做它的融合模块（各个模块都可以做，逐渐侧重运动性融合训练，即动态聚散训练）；复查时发现交叉融合范围达标、四孔灯远距离可见4点后，开始加入立体视训练。在软件功能不够先进的前提下，这种按照增视-融合-立体视的递进训练模式比混杂训练更有针对性。

三、重点问题：下一步该如何训练，希望给出一个详细训练方案？（家中有视得宝弱视训练仪、红绿可变矢量图、增视能弱视训练软件，已做一周常规宝贝特工队）
答：上条已回复的不复累述。其他建议如下：
1）建议做一次慢散，慢散停药三周后复光评估镜方。务必全天戴镜并保持镜片整洁透光。跟孩子沟通好，最近半年孩子矫正视力下降，不排除有偷摘镜和从镜框上方偷看问题。
2）增视训练建议先给左眼增视，左眼戴镜视力追平右眼后开始双眼训练。每天不少于40分钟专注直接增视训练时长。
3）日间不建议遮盖。
4）建议盯紧孩子的四孔灯检查结果。必要的话可以自购四孔灯学会自查。（关注以明微信公众号kidseye，公众号回复“四孔灯”，我写过家长自查的简单教程）。
5）双眼视功能训练，建议每天2~3次，每次10~20分钟。每天必练的是红绿单位和运动性融合训练（如红绿可变矢量图或者增视能融合聚散训练模块），其他做穿插调剂。
总结：孩子弱视治疗已经接近终点。矫正视力、双眼视功能达标后不要骤停训练，要巩固训练，同时紧密检查（如每周一次的四孔灯检查，四孔灯检查达标并稳定，矫正视力一般不会回退）。

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谢谢汤医生的细心诊断为我指明了方向，后期会按此方案给孩子做训练，再次感谢汤医生。