20191122报名分析贴:5岁男孩双高+散光

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汤医生您好：

我家孩子是2018年4月14日发现眼睛有问题，当时3岁8个月，4月17日散瞳检查两眼高度远视高度散光弱视。

散瞳结果是 电脑验光 右+6.25+2.0×110º        左+5.75+1.50×75º

           插片    右+6.00+1.75×105º  0.15      左+5.75+1.50×75º  0.2+

小瞳复光（没有电脑单子）右+5.500+1.75×105º  0.15      左+5.25+1.50×75º  0.25-

回家后买了*士五代开始做光刷红闪，一个月后开始做宝贝特工队，孩子自从戴上眼镜以后，看电视或者做训练这些需要用眼的地方，头都会向左转，可能是左眼稍好，想要用左眼做主视眼（只是猜测），因为孩子两眼都弱视，所以一直没有遮盖，训练强度也不大，都是孩子从幼儿园回来后就做一次蝴蝶镜一次积木，三个月后复查视力右0.4左0.6

2018.11.11 戴镜半年后重新散瞳检查，这次想要比较下别家的验光度数，所以就去了两家医院同时检查

第一家医院也就是第一次检查的医院给出的结果是

散瞳结果是 电脑验光 右+6.50+2.0×125º        左+6+2.0×80º

           插片    右+6.00+2.0×120º  0.5      左+5.5+2.0×75º  0.6

小瞳复光（没有电脑单子）右+4.500+2.0×120º  0.4+     左+4.0+2.00×75º  0.5+

然后去了第二家医院

散瞳结果是 电脑验光 右+7.00+1.75×114º        左+6.75+2.0×77º

           插片    右+7.00+1.75×110º  0.6      左+6.5+2.0×80º  0.8

小瞳复光（没有电脑单子）右+5.500+1.5×110º  0.6-     左+5.0+1.75×80º  0.8

        还测了一下原镜视力右0.5 左0.8

因为两家给出的结果有些差别，心里很纠结，就找了眼镜店结合两家医院的结果又试了一下，这里说一下，第一家医院的视力检查都是灯箱视力表，第二家和眼镜店都是显示屏检查，视力有虚高的嫌疑。在眼镜店试了一下插片后最终敲定了一个镜方

右+5.500+1.5×115º 0.7       左 +4.75+1.75×75º  0.9（这个视力是单个视标测得）

这个镜子戴了半年后2019.6.23日去第一家医院检查过一次，视力没有提升还是右0.5，左0.6，想着可能是平台期比较缓慢，就回家继续训练了

2019年8月份孩子出水痘后期，眼结膜突然红了，就赶紧去第一家医院检查了一下，开了一些眼药水，查了一下视力右0.6+，左0.8+，因为比上次视力提升了些，还是有点高兴的，觉得可以继续训练。

2019年11月觉得镜片可能有点花了，就去眼镜店插片试试，眼镜店试了半天说是眼睛度数没有任何变化，按原镜方插片右0.8-，左1.0-（显示屏视力），我之前一直怀疑散光没有足矫影响了孩子的视力提升，（多次的电脑验光单都提示散光度数在200度以上）就让验光师也试了小孔视力，孩子说看不清。但是后来发现双眼视力没有左眼单眼视力高，眼镜店就建议我们去医院查一下融合，说是融合不好导致的。

我们马上到第一家医院挂了号，医院大厅查视力护士不是特别有耐心视力结果是右0.5左0.6，心里一下有点崩溃，找医生开了同视机检查，融合范围是-6~+11（一年前在第二家医院检查过一次视功能融合范围是-6~+15）。

今天急匆匆地又去医院做了角膜地形图,眼轴曲率,眼底照相。从医院出来又去眼镜店验光，这个眼镜店一周内这是第三次去了，好在这次的验光师跟之前的不一样，明白弱视儿童散光要足矫，用剪影的方法插片了一个足矫的镜方，

右5.25+2.25×115  1.0-  左4.75+2.25×80  1.0

这次验光我明显感觉右眼确实是能提高一些，想来孩子竟然带了一年不合适的眼镜。

现在的问题就是：

1.      孩子从去年到今年共查过四次眼轴和角膜曲率值，左眼的角膜曲率变化有点大，不知道什么原因。

2.      之前是我们家长太大意了，没有抓紧时间给孩子训练，每天只有一次宝贝特工队，偶尔穿插一次*士，现在非常后悔。孩子已经5岁三个月了，请汤医生给建议一下治疗方+案，比如是否要遮盖的问题，双眼视功能是否现在加入训练等。

3.      关于眼睛屈光度的问题，想要给孩子换眼镜，但是不想慢散，现在想要争分夺秒的训练，快散可以吗？如果散瞳，是否可以按照散瞳后的验光把散光足矫，还是按散瞳恢复后的验光把散光足矫？

4.      孩子两眼散光的轴位很不好，算是斜轴散光，且两眼轴位不对称，这是否影响到了他的两眼影像的重合？根据今天的角膜地形图检查，这个只用框镜矫正是否可以？以后是否需要考虑角膜接触镜？角膜地形图的轴位和电脑验光有差别的话应该以哪个为准？

5.      孩子歪头侧视的问题，是因为散光轴位不准确还是因为左眼注视眼所以往左侧歪头呢？可是在戴眼镜之前孩子从来没有歪头过，戴眼镜后偶尔摘下眼镜也不会歪头，也有可能是裸视力太低直接眼睛放弃努力所以不歪头？这个我们很疑惑。

6.      同时机检查提示有调节性内斜，不过每次戴镜检查医生都说眼位是正的，这个没有关系吧。我家孩子这个眼镜欠矫的度数算合理的吗？眼镜欠矫度数不够的话是否影响他的眼睛调节能力进而影响融合功能呢？

14-2019年11月22号眼轴曲率（四院）1

17-2019年11月22号角膜地形图（四院）

1-2018年4月17号大瞳验光（四院）1

admin

家长，久等了。
首先恭喜孩子弱视接近临床治愈，家人和孩子的努力终于换来了曙光！
你孩子病情不算复杂，双眼高度远视、中度散光，有完全调节性内斜视，两眼弱视程度接近。
看得出这一年多来，你的自学很用心。从你描述的孩子病情和治疗经过看得出，对各种小儿眼科关键词的理解都比较到位。只要不是病情特殊疑难，家长能这么好的理解孩子病情，治疗效果就不会差。

以下结合你的提问，逐一回答：

1.孩子从去年到今年共查过四次眼轴和角膜曲率值，左眼的角膜曲率变化有点大，不知道什么原因。
答：从角膜地形图看，孩子两眼都是典型的规则角膜散光形态，没有明显的圆锥角膜特征。角膜地形图、电脑验光仪自带角膜曲率计和IOLmastor曲率检查中出现的数值波动，更多的误差。加上孩子视力一直在稳步提高，也可以佐证角膜形态应该没有出现病理性改变。所以不必纠结这个。

2.      之前是我们家长太大意了，没有抓紧时间给孩子训练，每天只有一次宝贝特工队，偶尔穿插一次*士，现在非常后悔。孩子已经5岁三个月了，请汤医生给建议一下治疗方+案，比如是否要遮盖的问题，双眼视功能是否现在加入训练等。
答：孩子发现弱视之初才三岁多。这么大的孩子的理解能力、专注能力都是比较差的，能保持戴镜已属不易，如果能做一些训练就是锦上添花了。因为年龄小、视觉发育旺盛，即使训练量不大，只要孩子能配合好全天戴镜和训练时一定的专注度，效果就会很好。
目前看，孩子两眼矫正视力接近达标了。只是左眼一只是优势眼，右眼视力提升稍慢于左眼也是正常的。建议做宝贝特工队训练时，右眼单眼训练和双眼训练都做，一天时间里保证一半的训练是右眼单眼做。如果只做一次蝴蝶镜和积木，可以第一天右眼单眼训练、第二天天双眼训练，一直到两眼戴镜视力平衡并稳定2~4周后开始双眼训练、不再单眼训练。当然这个过程是动态的，根据两眼戴镜视力变化调整单双眼训练量的增减。
孩子具备三级双眼单视功能，这是很好的基础。所以不必着急训练双眼视功能。其实现在可以加入双眼视功能训练，只是孩子的专注时间有限前提下，现阶段尽量抓住一个重点——增视，增视和双眼视功能都想抓住，就会导致两个都抓不好。宝贝特工队后期版本开放的MFBF训练体系，能更好的兼顾这两方面，只是眼下大家还只能使用现有版本。
等两眼戴镜视力都稳定在1.0以上2~3个月后，逐渐减少增视训练内容，做一下双眼红绿单位+反转拍等，加上孩子视觉的自然发育，双眼视功能就逐渐达标了。立体视锐度，下次检查时建议要求大夫检查明确一下。你孩子的情况，不必焦虑于各种数值变化（如融合范围、角膜曲率k值）。

3.      关于眼睛屈光度的问题，想要给孩子换眼镜，但是不想慢散，现在想要争分夺秒的训练，快散可以吗？如果散瞳，是否可以按照散瞳后的验光把散光足矫，还是按散瞳恢复后的验光把散光足矫？
答：可以快散。把握几点，家长自己先懂，之后想办法协调当地大夫来执行：
1）新镜方的制定，要参考一下之前慢散验光结果、眼轴长变化、本次快散验光结果；
2）保证戴镜远近都正位前提下，可以适当欠矫一些远视球镜;要小瞳试片确定镜方，尽量不要在快速散瞳当天就根据大夫经验确定镜方。
3）散光度，可以要求之前使用的度数，也可以在散瞳复光时使用交叉柱镜校验更准确的镜片散光度。


4.      孩子两眼散光的轴位很不好，算是斜轴散光，且两眼轴位不对称，这是否影响到了他的两眼影像的重合？根据今天的角膜地形图检查，这个只用框镜矫正是否可以？以后是否需要考虑角膜接触镜？角膜地形图的轴位和电脑验光有差别的话应该以哪个为准？
答：其实人的视觉尤其是小孩视觉系统的适应能力很强。你孩子这种散光度数，一般戴镜一段时间后孩子视觉系统就会自我修正这种物像形变，对双眼视功能的发育影响不大。但如是高度散光，戴镜初期对双眼视觉的影响还是会比较大的。
个人感觉，你孩子不需要、不必需佩戴角膜接触镜，我不很推荐你孩子使用。当然，理论上讲，RGP的成像效果好于框架镜。如果经济条件允许、孩子能耐受（摘戴比较麻烦、初期角膜异物感重），也可以考虑使用RGP。

5.      孩子歪头侧视的问题，是因为散光轴位不准确还是因为左眼注视眼所以往左侧歪头呢？可是在戴眼镜之前孩子从来没有歪头过，戴眼镜后偶尔摘下眼镜也不会歪头，也有可能是裸视力太低直接眼睛放弃努力所以不歪头？这个我们很疑惑。
答：斜轴散光患者，尤其是中高度斜轴散光者，戴镜初期确实会感觉路面或者楼梯倾斜，有一定的歪头修正动作表现。家长提醒和纠正，依赖视觉中枢自身的适应能力，就可以消除这种物像形变。另外，戴镜后，孩子两眼视力的出入，也有可能使孩子采用更舒适的视物角度，也建议提醒和行为纠正。个人感觉这不是个大问题，不用纠结。

6.      同时机检查提示有调节性内斜，不过每次戴镜检查医生都说眼位是正的，这个没有关系吧。我家孩子这个眼镜欠矫的度数算合理的吗？眼镜欠矫度数不够的话是否影响他的眼睛调节能力进而影响融合功能呢？
答：数次眼位检查和同视机检查结果都提示孩子是完全调节性内斜。这种内斜会随着年龄增长逐渐改善和自愈的。只要戴镜看远近都正位，目前镜方已经在散瞳验光结果基础上做了远视欠矫，能兼顾戴镜视力、眼位和远视降度，镜方可行。在这类患者配镜原则中，权重最高的就是戴镜眼位，其次才考虑戴镜视力和双眼视觉等。

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多谢汤医生的分析，因为医院不愿意给做快散，我们今天换了一家眼镜店重新校准了下度数，原球镜度基本不变，右眼散光调至200，轴位115，这个轴位这几天多次验证，应该差不多，但是查了原镜轴位，竟然给加工到了123度，误差太大。左眼散光调至225，轴位80。新找的这家店给了保证，说加工误差不会超过2度。目前就等着新眼镜到了先全力增视。再次感谢汤医生，所有的眼科知识都是从您这里学的，非常感谢！