20191030咨询：远视力停滞在0.6

西西爸

汤医生，您好，首先感谢您的解答，然后要感谢嘟嘟妈妈让出的这次机会。

下面大致介绍一下孩子的情况。

孩子9岁，从她六岁发现弱视起就开始了漫长的恢复之路。

由于就诊次数太多（22次），检查结果贴上去过于凌乱，我整理成表格便于查看（图1）。总体来看，整个恢复过程经历了

三个阶段：

第一阶段（2016.10-2017.5）：
学校体检发现左眼视力差（0.3），核磁排除脑部问题，PVEP排除视神经通道问题，眼底照相及OCT排除视网膜问题。三棱

镜检查也未见异常。由于双眼都是正常的轻度远视+1.0左右，不存在参差或屈光不正的因素，唯一的疑点是OCT上黄斑中心

的偏角不一致（图2），右眼-3.9度，左眼-13.8度。尽管原因未知，但仍按弱视遮盖的原则治疗（每天2小时遮盖，未配镜

）。

第二阶段（2017.5-2019.7）：
弱视裸眼视力在维持在0.4-0.5，试镜视力也在0.4左右，医生诊断为微小角度内隐斜。治疗过程是先超配50度用+1.5的眼

镜加右眼压贴棱镜抑制隐斜，同时辅以弱视治疗仪训练。

八个月后，近视力明显改善（治疗仪上的0.3提高到0.8-1.0），远视力基本保持0.5。快散试镜弱视眼可以到0.8。

然后半年左右弱视治疗仪和精细视力训练（鼠标对齐1.5米远处屏幕上排列的黑点），医院试镜弱视眼可到0.9-，裸眼0.6-

。

随后一年左右时间里，压贴膜换成平衡膜，平衡膜又换回压贴膜（根据三棱镜遮盖测试情况，见图3），同时仍辅以弱视治

疗仪和精细视力训练。由于眼镜度数超配，孩子摘镜比戴镜看得清楚，贴平衡膜的眼镜比较怪异，她在学校常常会把眼镜

取下。

2019年7月至医院复查，裸眼和试镜弱视眼都在0.6，医生判断眼肌亢进，建议手术。

第三阶段（2019.7-）
换至另一个眼科医院就诊。意外的是，阿托品散瞳后双眼试镜视力分别是1.5和1.2，一个月后试镜视力分别为1.2+和1.2

，裸眼视力仍在0.6左右。由于屈光不正小（-0.5），这个阶段没有佩戴眼镜，在医院做了七次调节放松训练，在家已做1

个半月宝贝特工队精细视力训练，每天1至两次，周末三次。特工队训练积木得分从开始7700左右慢慢提高到现在9300左右

（投屏65寸电视3.5米距离，近距离得分可以到11000），偶尔能到9700但不能保持，但我觉得相当部分是靠排除法而非实

际视力，家中视力表自测0.6。最近两次检查情况见图4。

问题：
1、做宝贝特工队训练时，左眼一直是眯着的，说是这样才看得更清楚。需要干预吗？
2、试镜视力在第三阶段开始的一次阿托品散瞳有巨大的提升，什么原因？根据图5照片和前述治疗经历，您觉得是否需要

手术？
3、您觉得裸眼远视力一直无法改善的原因是什么？建议怎样的治疗方案？

admin

家长，久等了。
1、眼轴长度监测值的变化跟近视加深幅度是比较吻合的，提示孩子眼轴延长的快、近视加深速度快。眼轴过快生长，带来的问题是眼球壁层间组织结合能力的破坏，而不是单单看眼轴长本身（眼轴生长速度快的危害大）。建议查一下眼超声，如果有后巩膜葡萄肿迹象，或者接下来半年到一年时间里近视加深仍然快于每年100度，要早点考虑后巩膜加固术。如果孩子挑食偏食、体质虚弱，要注意调整孩子体质，补充钙质、锌、VD、叶黄素等增强眼球壁的韧性和保护眼底。同时，注意用眼卫生，不要过多近距离用眼、增加户外活动时间、保证孩子睡眠时长和质量等等。
2、调节功能检查结果看：孩子的NRA（负相对调节）一直偏低而且波动明显，前期调节灵敏度低，提示有调节痉挛问题；PRA（正相对调节）值也不高，这对近视控制也不利。不过通过一段时间的反转拍训练，这些都有改观，还要继续训练。
3、AC/A（调节性集合/调节）值查了很多次，其中两次重复性较好，是2。不高。
4、目前训练：要较长时间训练眼调节功能（主要用反转拍，过渡到+-3.00DS）和双眼视觉训练，主要训练融合-分开。具体见前述。
5、孩子左眼视力差，目前主要还是调节问题导致，除了验光查矫正视力，也建议用镜上小孔视力检查来粗略判断视力（详见以明微信公众号kidseye，回复“小孔”）。精细训练对弱视康复会有帮助，但对调节功能改善帮助不大，可不用做精细训练了。眼下，还是建议保持戴镜，虽然度数不高。
因为帖子久了无人参与就沉了，记得关闭悬赏。

admin

家长，你好！久等了。
你孩子病情比较特殊，看得出治疗过程中充满艰辛，不过家长很用心，一直在治疗和求索中。
目前情况看，我对你孩子的病情有几个印象，罗列一下：
1、最近一次，就是2019年7月慢散验光结果，提示孩子两眼都是50度近视。对比之前2019年1月底的快散验光结果，两眼近视度各加深了200多度。如果是眼轴延长导致的近视出现，那这种眼轴发育速度还是比较少见的，不过后期你孩子没有测过眼轴，不好确定是否是孩子调节过于紧张导致的阿托品睫状肌麻痹不全导致的假性近视。建议近期再查一下孩子两眼眼轴长（IOLmastor或者A超检查），对比一下之前的眼轴长数据，可以进一步明确。如果属实，要重视孩子的近视控制，这样的近视加深速度还是很严重的，对眼底的破坏作用也会很强，后者不可逆，产生的不利影响更深远。
也有必要再次做一下阿托品散瞳，建议每天点药2~3次，连续点5天，第6天验光。因为配镜参数的选择，对你孩子的内斜控制很有意义。
2、数次眼位检查，重复性较好的结果看远是正位的。看近时表现为不到10度的小角度内斜视，戴远视镜后斜视角有所缓解。目前表现为是部分调节性内斜视视。不过孩子斜视角波动明显，有时表现为间歇性斜视（当然不排除医生检查时忽略小角度斜视或者未诱发出斜视角的可能性）。这个斜视角比较小，加上斜视角不稳定，手术设计难度大，具体咨询当地大夫。
3、提供的病历中，孩子只做过一次AC/A检查，提示AC是14？这个地方的记录比较乱，不知是笔误还是确实这么高（正常值是4~7）。不过如果确实这么高，也能解释孩子远视度不高但出现内斜且戴镜后会有所缓解这个现象，即高AC/A导致的内斜视。AC/A是难以通过后天训练来改善的，也是眼科疑难病症之一。眼科界也不主张通过长期麻痹睫状肌（阿托品）的方式放松调节来改善眼位。我个人倾向于通过佩戴双光镜+加强融合-分开训练的方式，通过双眼融合机制来抑制内斜、尝试改善眼位。裂隙尺、同视机、融合训练软件都可以用。
4、孩子的视力波动问题。我个人认为是调节波动引起的。当然，孩子前几年的左眼矫正视力一直不达标，推测是小角度内斜导致的弱视；目前孩子弱视应该已经治愈（双眼立体视也很好，2018年同视机检查的融合范围提示孩子的交叉融合范围小，建议最近再查一下同视机融合范围，进一步明确），在静态验光试片时矫正视力能达标，而小瞳试片和戴镜、裸眼视力检查时，视力结果表现不稳定，加上孩子的调节功能检查的NRA值低，用调节波动和调节痉挛可以解释。
5、接下来的训练。
1）增视训练：个人认为孩子目前左眼弱视处于临床治愈阶段，但左眼矫正视力达标时间还短，建议继续按照你现在的特工队用法和时长巩固2-3个月，如果试片矫正视力继续稳定，就可以逐渐停止增视训练了。
2）双眼视功能训练：建议每天加入2-3次融合-分开训练，每次10-20分钟，以孩子耐受为度。裂隙尺比较经济实惠；同视机和双眼视训练软件相对较贵，结合实际承受能力选择（优选同视机训练）。
3）调节训练，双眼训练反转拍，可在每次双眼视功能训练之前进行，每次5-10分钟即可，尽量加快速度。
另外，眯眼可以增加景深，可以化解调节波动导致的显性屈光度波动对视力的影响。

西西爸

汤医生，您好，感谢您的回复。为帮助您更好判断病情，昨天做了复查。疑问有点多，请见谅。

1、快散验光+1.75是2018年1月底，也就是一年半加深了200度。眼轴测过几次
2016.10.30 21.85/21.90 (IOL-Master)
2017.2.11  22.02/22.09 (IOL-Master)
2017.5.20  22.18/22.17 (AB型超声)
2019.7.9   23.27/23.40 (IOL-Master)
大概每年增加0.6mm,确实太快。眼轴长度在她现在的年纪（刚满9岁）正常吗？新乐学多点近视离焦镜片您觉得靠谱吗？

2、昨天复查的检查结果见图1，过去的双眼视觉检查结果见图2，是否确为高AC/C导致的部分调节性内斜？

3、能不能理解为她的弱视现在基本痊愈，今后要加强调节练习（比如翻转拍、乒乓球等）？

4、为什么现在仅50度的屈光不正就导致视力差这么多（1.2->0.6+）？精细目力训练有帮助吗？是否需要配50度的近视眼镜保证清晰视力？

admin

豪雅新乐学镜片可以用。