3月25日报名分析

ccao0827

汤医生您好，很高兴能够有这个机会请您帮忙分析下孩子的病历。孩子2015年5月出生，我在2019年初发现孩子偶然有歪头看电视的动作，过了两周自己消失了我也就没有过多关注这个问题了，2019年9月初又再次出现，并且我发现孩子的左眼有内斜，随即去医院检查，阿托品散瞳前后结果如图1、图2，确诊双眼远视，左眼高度远视弱势，图病历1，散瞳验光后医生给出眼镜度数，左眼700，左眼525，遮盖为全遮盖遮3放1，散瞳恢复后测视力，左眼0.1，右眼0.6，发现问题后就开始了疯狂的补课，咨询，了解可宝贝特工队，每天开始训练，训练内容有:光刷，红闪，串珠子，增视仪，2019年102月19日复查做了眼底检查，结果图3，图4，问了医生我发现的斜视问题，医生不给回复，直说叫听他的，先开始训练，我发现戴眼镜后左眼的斜视消失，取掉眼镜后又出现。在网友的建议下我加入了宝贝特工队的训练，把串珠的训练取消，每天就是宝贝特工队，红闪，梯度视敏，现在测视力为：戴镜左眼0.6-0.8，右眼0.8，裸眼视力，左眼0.6，右眼0.8，双眼戴镜视力1.0，前几日做了同视机检查，结果如图5。现在发现了新的问题，就是孩子单眼在做积木，或者3.0蝴蝶镜的时候，头会往左侧歪一点，眼球看起来就往内斜，后来经我多次观察和测试，孩子在玩或者看电视的时候不会出现斜视，不管远近距离都不会歪头，就是遮盖做训练需要使劲用眼的时候孩子就会出现轻微的左侧歪头，眼球看着就有内斜视，现在孩子训练的时候我就轻微的托着孩子的头，提醒她不要歪，据观察只要头端正了，眼球就在正位了，但是做一会训练孩子就会说眼睛很累，比之前累，不能连续坚持之前的训练时间，会有流眼泪的现象。眼镜也戴了有,7个多月了，现在测视力为左眼0.8，右眼1.0，一周前孩子说取下眼镜后有重影，戴镜后消失，本周偶然发现孩子取下眼镜后原本有斜视的左眼不斜视了，左眼在正位后，换成右眼斜视了，不过经常摘镜还是左眼有斜视，右眼在正位，请问这种变化是不是好现象呢，是不是说明左眼慢慢的也变成了注视眼？后期需要做哪些训练，这个调节性斜视会不会完全康复，两只眼睛摘镜后都在正位，谢谢汤医生！

admin

家长，你好！
抱歉没有看到这个帖子，这么久才回复。帖子沉了以后我这里刷不出来，还请见谅。
看了你描述的情况，结合病历照片，分析如下：
1、阿托品散瞳后，孩子两眼都是高度远视。小瞳时右眼是300多度远视、左眼750度左右，提示右眼的调节幅度较好，所以发现之初时左眼弱视更重。
2、孩子摘镜内斜，戴镜后内斜消失。结合两眼都是高度远视，判断是完全屈光调节性内斜。当地大夫2019年9月给出的镜方是在慢散验光结果基础上，两眼各欠矫了175度远视；从你描述看，孩子戴镜不斜，这个镜方蛮好的。如果斜视发生变化、即戴镜出现内斜，需要调整镜方（增加镜片远视度），迁就眼位。
3、这种斜视都是共同性斜视，也是最常见的斜视类型，即一眼注视、另一眼为斜视状态；另一眼注视时，原来的注视眼变成斜视。你发现孩子左眼正位时、右眼出现内斜，提示两眼竞争能力接近，这是好事。
4、因为孩子两眼远视度都比较高，不必在意裸眼是的视力和眼位状态，戴镜视力和眼位重要。除了戴镜矫正斜视，不需要做其他眼位干预。一般随着年龄增长，这种内斜会逐渐改善和自愈。
5、使用300度反转拍时，孩子出现的症状，是诱发出了调节性内斜。在眼科，这种患者在视距较小、调节视标（精细视标）时会出现内斜。所以，建议停用300度反转拍，使用参数更小的200度拍或者100度拍训练，以训练时不会诱发出内斜为宜。使用反转拍训练时出现的内斜，一般都出现在-镜（即物像缩小一面）侧，家长要留心观察。
6、孩子的远视度会随着年龄增长逐渐降度，但远视是眼球发育、眼轴生长后逐渐降度的，这是个缓慢的过程，家长不要焦虑，更不要揠苗助长（指焦虑、着急摘镜、配镜时有意给验光师施加压力以降低配镜远视度等）。
7、孩子眼睛其他方面没有明显异常，而且从近半年多的治疗看，效果显著。目前左眼矫正视力略低于左眼，但已经接近临床治愈。左眼增视终点以1.0为准。不知最近有没有查过戴镜视力，如果左眼戴镜视力仍然没有达标，仍建议做左眼增视训练。可以尝试加入一些双眼增视训练时长，对双眼视建立完善会有帮助（训练时长比例1:1，或者单眼2双眼1即可），待左眼矫正视力追平左眼或者到达1.0（不必追求更高的矫正视力，超常视力不是所有人都有，当然如果能继续改善也是好事）。
8、从2020年3月的同视机检查结果看，孩子具备三级双眼单视功能，恭喜！不过没有查立体视锐度（同视机一般只做远立体视的定性检查，建议使用立体视检查图册明确一下孩子的近立体视锐度，追求60秒角达标）；另外，孩子的交叉融合范围较小，可以通过使用聚散球+裂隙尺或者红绿可变矢量图、融合训练软件进行改善。融合训练随时可以加入了，根据孩子家长的精力做时间分配，不要太少，也不必过多（每天15-30分钟融合训练即可）。
另外，如楼上悄悄斑竹说的，同视机检查结果提示孩子有小角度内斜视。必要的话，下次就诊时，可以做一下戴镜的棱镜+遮盖检查，进一步明确孩子的戴镜斜视角，并尝试调整镜方改善这个戴镜斜视。也建议查一下四孔灯，明确一下是否存在中心抑制，如果有，可以加入红绿单位+小视标训练。
9、遮盖，建议每天遮盖右眼2~4小时即可，在家遮盖就行。左眼矫正视力追平并稳定一两个月后，逐渐去除遮盖。
综上，孩子已经接近弱视临床治愈，其他各方面也都提示预后良好，家长不要过虑。调整好心态，跟孩子一起渡过最后的攻坚和巩固阶段。
祝顺利！

ccao0827

增加一点，请问这个近距离使劲用眼歪头是不是因为孩子之前有内斜视，睫状肌已经习惯了造成的，我这样在孩子训练的时候稍微的拖住头的方法是否可行呢？

ccao0827

我晚上在娃子对面观察了很久，戴镜的时候不歪头就没有斜视，歪头后会出现一点点，不过偏头的角度很小。