2018报名分析-诚诚3周半中高远斜视弱视

甜甜爱爸爸

感谢汤医给的这次咨询机会！
病情描述：
孩子3周半，8月底上幼儿园体检发现的眼睛疾病。9月1日上医院检查，远视弱视斜视。右眼0.4，左眼不配合。大夫说斜视不严重，同视机检查3度。9月12日开始散瞳，点阿托品三天，每天3次，每隔5小时点一次，孩子挺乖，有时流出来一点儿药水。9月15日验光，当时不懂应多家医院验光，就在一家医院验的。裸眼左眼0.06，右眼0.15，护士说不配合，孩子看不清，就不爱看了。配镜左眼600度，右眼425度远视加50度散光。大夫说交替性斜视，戴镜6个月，若不好做手术。两眼每天交替遮盖2小时，今天左眼2小时，明天右眼2小时。9月21日开始戴镜。10月10日检查，中心注视。戴镜左眼0.15¯，有一个不配合了，右眼0.15。眼位：摘镜内斜，戴镜基本正位，可调节性斜视，同视机检查，戴镜0度。
治疗情况：
每天交替遮盖2小时，今天左眼2小时，明天右眼2小时。
从10月24日开始，每天三次极限积木，1次脉冲色闪。
咨询问题：
1、散瞳前右眼裸视0.4，散瞳40天后，右眼戴镜0.15，视力为什么戴镜还低了?而且和刚散完瞳一样，0.15，没有变化。左眼有进步，刚散完瞳，裸眼0.06，现在戴镜0.15¯。
2、散瞳前后左眼度数变化不大，分别是600度和650度，为什么?是左眼弱视更严重吗?
3、关于眼位问题。大夫看一周之前照片，说一周之前没有斜视。平时没注意，直到上幼儿园体检发现。散瞳前不戴镜，同视机检查3度。戴镜33天，戴镜同视机检查0度。但我看，戴镜还是有时一只眼内斜，一只眼正位；有时两只眼同时内斜。我很纠结，不知道怎么办?我在论坛上咨询过您，您说眼镜欠矫50度，但散瞳可能不充分，眼镜实际欠矫较多。需要重新全矫配镜吗?刚散瞳一个多月，隔多长时间能再次散瞳?
4、孩子3周半，刚训练一天多极限积木，每天3次积木，1次脉冲色闪。仅练了1天，孩子就有进步。刚开始总说看不清，往前挪，现在稳稳坐着，原来看不清的，也能快速说出答案。训练第二天，积木1086。但是孩子不能做到高度专注训练，有时快速说出答案，有时磨蹭说出答案，需要增加积木次数吗?脉冲色闪需要每天一次吗?
5、现在遵医嘱每天交替遮盖2小时，今天左眼2小时，明天右眼2小时。我觉得左眼差，遮盖右眼，训练左眼，可以吗?如果可以，左眼遮盖训练1小时，再加上医嘱2小时，一天共三小时，比右眼长一小时，可以吗?还需交替遮盖吗?
6、请汤医分析病情，制定一个好的治疗和训练方案，万分感谢！

t969141

家长，你好！
    孩子这么小，治疗配合一定难度很大，难为你们了。但因为孩子小，如果能做一些努力，事半功倍的。
    简短梳理孩子病情：
    双眼中高度远视、完全调节性内斜视、双眼屈光不正性弱视，左眼弱视是重度。
    以下逐问回复：
    1、右眼视力确实比较特殊。现在矫正视力不如发现之初的裸眼视力高，有两个可能——1）初诊时匆忙中没有查准，有可能是孩子蒙的答案；2）当地大夫给出的镜方是接近足矫远视的，这种情况，一般眼睛调节张力无法充分适应镜片导致戴镜视力低于最佳矫正视力。当然，孩子右眼调节功能基础比右眼好很多，戴这种接近足矫远视的镜片，右眼调节张力更大，受到的影响比左眼大，而左眼视力有所提升是因为视觉逐渐被唤醒的结果。这个比较拗口，虽然比较少见，但不用紧张，相信随着时间推移，右眼视力不需要担心。学会镜上小孔视力检查（以明微信公众号kidseye上回复“小孔”获取教程）应该可以看到孩子右眼镜上小孔视力会比0.15高。
    2、是的，单眼重度弱视患者几乎都有这样的屈光度表现，原因与上述分析相关。甚至调节障碍与弱视程度成正比，所以左眼散瞳度和小瞳度接近。
    3、病历上记录的，孩子戴镜眼位正位。不过没有记录是戴镜远距离还是近距离眼位，有3种可能——1）孩子戴镜看远正位，但看近有内斜视，建议按照散瞳度足矫远视试镜查眼位明确戴镜远近眼位，必要的话配近用镜用于近距离训练；2）孩子戴镜未必真的有内斜，而是内眦赘皮引起的假性内斜；3）孩子有间歇性内斜视，这个检查时被疏忽了。具体如何，还需要请当地大夫面诊查清、对应处置。
    4、孩子左眼是中心注视，每天1次脉冲色闪可以的。太小的孩子，治疗训练配合确实成问题。保证严格全天戴镜和配合遮盖前提下，能做多少训练算多少就好。孩子专注的训练，就算时间短，也比磨磨蹭蹭注意力分散的训练效果好。尽量延长一点训练时长即可。左眼戴镜视力达到0.25后，记得重测空间频率加入蝴蝶镜训练，推荐1.00 2.00 3.00三副反转拍过渡。
    5、遮盖方案的制定，与大夫的执业习惯有关。我个人建议只做右眼遮盖即可，每天3-4小时总遮盖时长。
    6、除了上述治疗建议，还鼓励孩子戴镜遮盖后多用左眼，例如各种颜色鲜艳、结构精细的玩具、手工、电脑手机游戏等，作为配合训练的激励补偿，效果会更好。

甜甜爱爸爸

谢谢汤医百忙中的答复！
1、汤医生，我用您教的小孔测视力，孩子不配合，我以后再继续测。不过，我大闺女测了小孔视力，和她散瞳后的视力一样，这个方法真好！
2、反转拍已在以明网站购买。汤医生，我还想问左眼视力提升到多少，加入右眼训练?左眼视力提升后，是双眼一起训练，还是单眼等量训练?
3、右眼总遮盖时长包括训练时的遮盖时间，是吗?遮盖和眼位有关吗?
4、汤医生，我买了最好的4k电视，现在远距离投屏，训练极限积木和脉冲色闪。大夫说，孩子还是看近有点内斜，如果配近视镜，镜方应如何?